Злокачественный нейролептический синдром

Злокачественный нейролептический синдром

Человеческое сознание — материя исключительно сложная и до сих пор до конца не изученная. Мозг старательно «обходит стороной» любые раздражающие факторы, способные нарушить состояние шаткого равновесия и вывести нас из того маленького патриархального мирка, в который мы сами себя загнали. Так, мы не придаем значения очевидным признакам грозных заболеваний и игнорируем настоятельные призывы врачей вплотную заняться собственным здоровьем, лишь бы оттянуть «выход» в реальный мир. На неделю, на день, на час… Но если сталкиваемся с тем, что в обществе считается приговором, сдаемся, даже не подумав о возможности дать бой судьбе. Почему мы позволили себе подобное лирическое вступление, спросите вы? Дело в том, что тема нашего сегодняшнего разговора — злокачественный нейролептический синдром — в некотором смысле индикатор человеческой инертности и лишнее подтверждение того, что многие вещи, окружающие нас, являются не тем, чем кажутся на первый взгляд.

Представьте себе, что вы обратились к врачу с жалобами на перебои с сердцем, высокую температуру и подавленное настроение. Казалось бы, «безобидные» и не грозящие серьезными последствиями симптомы. Потому, сдав несколько анализов, без всякого волнения ожидаете, что врач назначит стандартное лечение. Но когда вам сообщают диагноз «злокачественный нейролептический синдром», сознание выхватывает из всего сказанного только первое слово, после чего мир вокруг внезапно теряет все краски. «У меня рак, а я так мало успел сделать. У меня же семья, ребенок… Я не смогу больше быть рядом с ними». Примерно так подумают большинство обычных, далеких от медицины людей, а мозг услужливо нарисует черно-белую картину ближайшего будущего. Очереди к районному онкологу, ожидание невыносимой боли, формальная помощь коллег, медленное и мучительное угасание… Между тем нейролептический синдром (обратите особое внимание на отсутствие приставки «злокачественный») не имеет никакого отношения к онкологии.

Это очень редкое, но исключительно опасное для жизни состояние, объясняемое в большинстве случаев ярко выраженным побочным эффектом от приема некоторых психотропных препаратов. И требует оно не жалости к самому себе или постоянно увеличивающихся доз обезболивающих, а неотложной помощи. Другими словами, злокачественный нейролептический синдром — это, по сути, острое отравление. Потому при возникновении любых клинических проявлений (симптомы мы подробно рассмотрим в соответствующем разделе) вам следует немедленно вызывать скорую, а не подыскивать себе место на кладбище. Уверяем вас, туда вы еще успеете. Но если будете действовать быстро, то не в этот раз!


Факторы риска и распространенность

1. Длительный прием нейролептиков (включая атипичные) следующих групп:

  • бутирофеноны (ароматические кетоны): галоперидол, домперидон, бенперидол;
  • фенотиазины: дибензотиазин, тиодифениламин, парадибензотиазин;
  • тиоксантены: клопиксол, труксал, флюанксол.

2. Побочные эффекты антипсихотического лечения:

  • Злокачественный нейролептический синдром факторы риска«ударные» стартовые дозы нейролептиков;
  • применение высокопотентных нейролептиков без должного контроля;
  • внутримышечный способ введения препаратов;
  • следствие отмены медикаментов, призванных бороться с болезнью Паркинсона;
  • симптомы нейролептических экстрапирамидных расстройств и их недостаточный учет при выработке тактики лечения;
  • стремительное увеличение дозировки нейролептиков;
  • использование препаратов длительного (пролонгированного) действия;
  • несовместимость с некоторыми лекарствами, применяемыми для борьбы с сопутствующими патологиями (например, препараты лития).

3. Особенности анамнеза

  • электросудорожная терапия без достаточного контроля состояния пациента;
  • значительное обезвоживание организма;
  • физическое или алиментарное (вызываемое дефицитом витаминов, белков или железа) истощение;
  • сильное психомоторное возбуждение;
  • кататонический синдром;
  • признаки хронического алкоголизма (спутанность сознания, делирий, аффективный психоз);
  • водно-электролитный дисбаланс;
  • дисфункция щитовидной железы;
  • интеркуррентная инфекция.

4. Органическое поражение головного мозга, возникшее из-за…

  • …черепно-мозговой травмы;
  • …посттравматической энцефалопатии;
  • …стойкого экстрапирамидного расстройства;
  • …деменции.

5. Другие причины

  • повышенные влажность и температура воздуха;
  • мужской пол.

Пациентов каких возрастных категорий можно условно отнести к группе риска? Единого мнения в этом вопросе среди исследователей нет. Одни из них к таковым относят пожилых людей (старше 50 лет). Другие, наоборот, приводят данные, согласно которым наиболее «опасный» возраст — от 20 до 40 лет. Третьи выделяют две группы риска: первая — 20-30 лет, вторая — от 70 и старше.

Насколько распространенным является злокачественный нейролептический синдром (ЗНС)? Большинство авторов указывают, что среди пациентов, при терапии которых использовались антипсихотические препараты или высокопотентные нейролептики, частота заболеваемости колеблется в диапазоне от 0,02% до 3,23% (по некоторым источникам — до 12,2%). Если же лечение строилось на основе низкопотентных препаратов, нейролептический синдром возникает несколько реже (от 0,02% до 1,4%). Также замечено, что применение новейших фармакологических средств (выпущенных в 1990-х — 2000-х годах) и постепенный отказ от традиционных лекарств значительно уменьшает вероятность развития ЗНС (вплоть до 0,01%).

Симптомы

Нейролептический синдром симптомы Помните, в начале статьи мы постарались развенчать бытующее в народе заблуждение, согласно которому злокачественный нейролептический синдром и рак — это тождественные понятия. И симптомы ЗНС — лишнее тому подтверждение. Большую их часть сложно назвать смертельно опасными, из чего отнюдь не следует, что их можно безбоязненно игнорировать. Кроме того, нейролептический синдром в своей острой фазе беспокоит пациента не более месяца (чаще всего — от 7 до 14 дней). Но если пациент «проморгал» начальные проявления ЗНС, посчитав их незначительными, ему может потребоваться неотложная помощь и длительный период реабилитации, что при неблагоприятном стечении обстоятельств займет не одну неделю.

1. Прогрессирующая мышечная слабость. Встречается у 97% больных и чаще всего сопровождается повышением температуры. Степень выраженности клинических проявлений может быть разной: от «безобидного» повышенного мышечного тонуса до симптома «свинцовой трубы» (крайняя степень резистентности к пассивным движениям).

2. Экстрапирамидные расстройства

  • брадикинезия и акинезия;
  • симптом «зубчатого колеса»;
  • миоклонус;
  • хорея;
  • дизартрия;
  • дисфагия;
  • признаки дистонии (тонический спазм жевательной мускулатуры, окулогирный криз, блефароспазм);
  • гиперрефлексия;
  • опсоклонус и нистагм;
  • тремор;
  • опистотонус;
  • афония;
  • акатизия;
  • эпилептиформные припадки;
  • дискоординация;
  • трудности при ходьбе.

3. Сильное повышение температуры тела, иногда до 41-42 градусов (пациенту требуется немедленная помощь). В редких случаях злокачественный нейролептический синдром развивается на фоне нормальных (36,5-37 градусов) показателей.

4. Многочисленные соматические нарушения

  • сердечная дизритмия (чаще всего тахикардия);
  • резкие колебания (лабильность) артериального давления;
  • побледнение кожных покровов;
  • усиленное слюноотделение;
  • тахипноэ;
  • сильная потливость;
  • недержание мочи.

5. Признаки обезвоживания

  • Злокачественный нейролептический синдром симптомы впалость глаз;
  • обложенный язык;
  • сухость слизистых оболочек;
  • пониженный тургор кожи.

6. Нарушение психики

  • непроходящее чувство тревоги;
  • спутанность мыслей;
  • делирий;
  • тяжелая кататония;
  • акинетический мутизм;
  • аментивное или онейроидное помрачение сознания;
  • в отдельных случаях — кома.

Диагностика

1. Наиболее информативные лабораторные исследования

  • общий анализ крови;
  • клинический анализ мочи;
  • группа печеночных тестов;
  • анализ газового состава артериальной крови;
  • токсикологический скрининг (мочи и сыворотки);
  • исследование ликвора, полученного при люмбальной пункции;
  • протромбиновое время.

2. Инструментальные исследования

  • рентгенография грудной клетки;
  • ЭЭГ (электроэнцефалография).

3. Основные результаты лабораторных анализов, которые могут подтвердить диагноз ЗНС

  • выраженный лейкоцитоз (отмечается у 98% пациентов) или значительный сдвиг влево лейкоцитарной формулы (в 40% случаев);
  • повышенный уровень креатинфосфокиназы (97-99% больных). Если ЗНС вызван приемом антипсихотических препаратов, подобные показатели встречаются у 70% пациентов;
  • метаболический ацидоз (70-75%).

4. Факторы, которые могут указывать на ЗНС

  • нарушения баланса электролитов (гипо- или гипернатриемия, снижение уровня кальция, калия, магния);
  • повышение концентрации аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, альдолазы, лактатдегидрогеназы или молочной кислоты;
  • снижение уровня сывороточного железа;
  • коагулопатия;
  • миоглобинурия и азотемия.

Дифференциальная диагностика

Злокачественный нейролептический синдром диагностикаЗНС следует отличать от некоторых патологических состояний, имеющих схожие клинические проявления, но отличное от нейролептического синдрома лечение:

  • серотониновый синдром;
  • летальная кататония;
  • некоторые инфекционные заболевания (энцефалит, столбняк, менингит, бешенство, сепсис);
  • эпилептический статус;
  • абстинентные состояния (следствие отмены алкоголя, барбитуратов или седативных препаратов);
  • ишемический инсульт;
  • злокачественная гипертермия;
  • тепловой удар;
  • тяжелые формы дистонии;
  • отравление лекарственными препаратами и химическими соединениями (амфетамин, салицилаты, соли тяжелых металлов, фосфорорганические соединения, антихолинергические средства, стрихнин, литий);
  • аутоиммунные нарушения;
  • опухоли центральной нервной системы.

Возможные осложнения

  • рабдомиолиз;
  • опасные патологии дыхательной системы: респираторный дистресс-синдром, легочная эмболия, аспирационная пневмония, отек легких;
  • эпилепсия;
  • инфекционные патологии: сепсис, колибациллярный фасциит, поражение мочевыводящих путей);
  • нейрональная церебральная дегенерация;
  • острая печеночная недостаточность;
  • патологии сердечно-сосудистой системы: инфаркт миокарда, аритмия, внезапная остановка сердца;
  • ДВС-синдром.

Лечение

Эффективная терапия ЗНС возможна только в условиях специализированного стационара (реанимационное отделение или палата интенсивной терапии), хотя первая неотложная помощь может быть оказана сразу. Само же лечение обычно включает в себя следующие мероприятия:

1. Немедленная отмена любых нейролептиков или сильнодействующих препаратов.

2. Восстанавливающая терапия (если неотложная помощь уже не требуется):

  • нормализация температуры тела;
  • предотвращение тромбообразования;
  • гидратация;
  • снятие мышечной ригидности;
  • предупреждение аспирации;
  • сеансы лечебного массажа;
  • физиотерапия органов грудной клетки;
  • полноценное питание.

3. Злокачественный нейролептический синдром лечениеЛекарственная терапия

  • внутривенное введение нитропруссида (гидрокарбоната) натрия;
  • антигипертензивные препараты: оксиген, нифедипин;
  • жаропонижающие средства;
  • карбидопа и леводопа (борьба с лихорадкой);
  • мышечные релаксанты;
  • амантадин, бромкриптин, дантролен (непосредственная терапия ЗНС);
  • лоразепам и диазепам (тяжелая кататония);
  • препараты железа.

4. Вспомогательные манипуляции (помощь в случае осложнений)

  • установка мочевого катетера;
  • искусственная вентиляция легких и интубация (при серьезных проблемах с дыханием);
  • использование назогастрального зонда;
  • гемодиализ (если есть признаки почечной недостаточности);

5. Электросудорожная терапия показана при спутанности сознания, высокой температуре, обильном потоотделении и очевидной кататонической симптоматике (от 6 до 10 сеансов).

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.