Акатизия

Акатизия

Отношение большинства наших сограждан к больницам довольно сложное. Признавая их безусловную нужность, многие припомнят их «бесплатный статус», удручающие бытовые условия, откровенное хамство младшего медицинского персонала и надменность отдельных врачей. Еще большее отторжение, смешанное с плохо скрываемым страхом, вызывают онкодиспансеры, почитаемые в народе (причем совершенно незаслуженно) чуть ли не приемным покоем кладбища. Но когда разговор заходит о психоневрологических клиниках, многие впадают в ступор. В памяти сразу же всплывает гениальный, пронзительный и очень грустный фильм Милоша Формана «Полет над гнездом кукушки», детективный триллер Мартина Скорсезе «Остров проклятых» и множество других аналогичных произведений. Самый удручающий момент, сразу же бросающийся в глаза в названных фильмах, — это постоянные и бесцельные движения большинства пациентов. Такое состояние, если отбросить важные, но не меняющие сути дела подробности, называется акатизия (неспособность сколько-нибудь долго находиться в одном положении).

Как и любая другая неврологическая проблема, она окружена в народе множеством мифов и легенд. Следовательно, для их развенчания (если подходить к проблеме серьезно, вдумчиво и основательно) стоило бы пригласить для беседы квалифицированного и опытного врача. Который, будьте уверены, предложит вам вникнуть в огромное количество узкоспециализированных вопросов и «по полной» загрузит множеством графиков, схем и статистических данных. Но практической пользы от этого будет немного. Потому мы решили максимально упростить изложение и не перегружать вас информацией, предназначенной для специалистов. А чтобы настроиться на нужную волну (шуток и легкомысленного к себе отношения акатизия не прощает!), предлагаем для начала ознакомиться с выдержкой из дневника одного из пациентов.

«Эти лекарства не лечат, не снимают нервного напряжения и не помогают. Они подавляют. Подавляют и грызут изнутри, как раковая опухоль, медленно и неуклонно. И вы ощущаете не облегчение, а боль, дискомфорт и необъяснимый страх, который будто бы срастается с вашим телом. Мышцы сходят с ума, челюсти сводит, руки и ноги отказываются повиноваться, а боль поселяется в каждой клеточке тела. Такое состояние может длиться днями и неделями. Тело отказывается подчиняться, а любое движение, попытка вырваться из порочного круга и вернуть контроль над своим организмом оканчивается пониманием того, что вы уже не тот, кем были еще совсем недавно. Рано или поздно все кончится. Но дай вам Бог до этого момента не сойти с ума»…


Виды

Формально акатизия может быть классифицирована по нескольким критериям. Причем это разделение, в отличие от множества иных неврологических патологий, самым непосредственным образом влияет на лечение, но практически не сказывается на клинических проявлениях (симптомы будут если не одинаковыми, то очень схожими).

1. Классификация на основе доминантных проявлений

  • психическая акатизия. У больного наиболее очевидными являются различные неврологические нарушения: внутреннее напряжение, раздражительность, беспокойное поведение, необъяснимая тревога. Расстройство моторных функций слабо выражено или полностью отсутствует;
  • Акатизия симптомымоторная акатизия проявляется теми или иными двигательными нарушениями;
  • сенсорная акатизия. Именно об этом виде мы говорили в самом начале. У больных наблюдаются очевидные симптомы потери контроля над собственными мышцами: зуд, чесотка, болезненное «потягивание», ощущение «выворачивания» суставов. К сожалению, нередко эти клинические проявления являются в некотором смысле «виртуальными», так как реализуются исключительно на мысленном уровне и не проявляются внешне. Другими словами, любое движение происходит только в сознании больного, а врачу остается диагностировать сенестопатию неясного происхождения.

2. Классификация по «временному» фактору

  • ранняя (острая) акатизия. Возникает внезапно: в первые дни или недели после начала медикаментозного лечения (в группе риска — антидепрессанты и антипсихотические препараты);
  • поздняя (хроническая) акатизия (далее для простоты — АКТ). Симптомы проявляются спустя некоторое время после начала терапии, причем иногда это случается, когда активное лечение уже окончено;
  • АКТ отмены. Ее иногда (и не без оснований) причисляют к астеническому синдрому, так как она возникает в результате резкого прекращения приема препаратов или значительного уменьшения дозы.

Отдельного упоминания заслуживает связь АКТ и некоторых системных хронических патологий (например, болезни Паркинсона). В этом случае АКТ, являющаяся, по сути, одним из возможных симптомов, не может считаться самостоятельной нозологической единицей. Следовательно, говорить об эффективности лечения именно акатизии в данном случае не приходится, а сколько-нибудь заметно облегчить состояние пациента можно будет только в том случае, если врач в первую очередь будет заниматься основным заболеванием.

Препараты, способные спровоцировать АКТ

1. Антипсихотики:

  • типичные (неседативные): дроперидол, трифлуоперазин, галоперидол, пимозид;
  • атипичные: оланзапин, рисперидон, кветиапин, арипипразол;
  • седативные: хлорпромазин, зуклопентиксол.

2. Трициклические антидепрессанты.

3. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): пароксетин, флуоксетин.

4. Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО).

5. Прочие антидепрессанты: дулоксетин, венлафаксин, тразодон.

6. Противорвотные средства (в первую очередь, D2-блокаторы): тиэтилперазин, метоклопрамид.

7. Симпатолитики: резерпин, бретилат, раунатин.

8. Дофаминомиметики: леводопа, дофамин, бромокриптин.

9. Препараты лития.

10. Антагонисты кальция:

  • Акатизия вызванная нейролептикамифенилалкиламины: галлопамил, верапамил;
  • бензотиазепины: клентиазем, дилтиазем;
  • дифенилпиперазины: флунаризин, циннаризин;
  • 1,4-дигидропиридины: нифедипин, нимодипин, амлодипин;
  • диариламинопропиламины: бепридил.

11. Бензодиазепины: лоразепам, алпразолам.

12. Антисеротониновые средства: ондансетрон, метисергид.

Помимо этого, к развитию АКТ могут привести некоторые факторы, напрямую не связанные с лекарственными препаратами, но косвенно зависящие от них:

  • абстиненция (опиатная, бензодиазепиновая, алкогольная или барбитуратная);
  • побочный эффект от применения некоторых психостимуляторов (метилфенидат, амфетамины, метамфетамин).

Патологии и острые состояния, провоцирующие развитие АКТ:

  • болезнь Паркинсона;
  • гипоксическое поражение базальных ганглиев;
  • отравление угарным газом.

Шкала Бернса

Выявление АКТ — задача очень и очень непростая. До недавнего времени общепринятых критериев, позволяющих с уверенностью диагностировать акатизию, не существовало. В 2006 году были опубликованы результаты исчерпывающего исследования трех британских ученых (Хили, Герксгеймер и Менкес), но методы, предложенные в этой работе, также неубедительные. Потому в практической деятельности врачи придерживаются так называемой шкалы Бернса (предложена в 1989 году в работе «A rating scale for drug-induced akathisia»), которая позволяет не только выявить лекарственную АКТ, но и определить степень выраженности клинических проявлений.

1. Объективные результаты обследования

  • 0 баллов: нормальная подвижность суставов;
  • 1 балл: незначительные двигательные расстройства: топтание на месте, шарканье ног (должны наблюдаться менее половины общего времени тестирования);
  • 2 балла: то же самое, но симптомы проявляются дольше;
  • 3 балла: клинические признаки наблюдаются на протяжении всего обследования.

2. Субъективное восприятие пациентом своего состояния

  • 0 баллов: полное спокойствие (больной считает себя здоровым);
  • 1 балл: незначительное волнение;
  • 2 балла: пациент понимает, что не может долго удерживать ноги в состоянии покоя;
  • 3 балла: сильнейшее желание ходить, справиться с которым без медикаментозной поддержки не представляется возможным.

3. Переживание двигательного расстройства (беспокойства)

  • 0 баллов: отсутствует;
  • 1 балл: незначительное (слабое);
  • 2 балла: среднее;
  • 3 балла: ярко выраженное.

4. Итоговая оценка АКТ

  • 1 балл (псевдо-акатизия). Правильность диагноза вызывает большие сомнения (в истории болезни — только субъективные жалобы пациента);
  • 2 балла (слабовыраженная АКТ). Симптоматика размытая и нечеткая: легкая суетливость, неспецифические жалобы;
  • 3 балла (средняя АКТ). Общие жалобы и незначительные клинические проявления;
  • 4 балла (отчетливая АКТ). К симптомам добавляется сильное внутреннее беспокойство;
  • 5 баллов (выраженная АКТ). Клиническая картина дополняется хронической бессонницей.

Лечение

Акатизия лечениеЕсли доказана фармакологическая природа АКТ (то есть проблема вызвана теми или иными лекарствами, чаще всего нейролептиками), наилучшим методом терапии станет отмена препарата, вызвавшего АКТ, либо его замена на аналогичный, но избавленный от очевидных побочных эффектов. В противном случае могут быть применены следующие средства:

1. Холинолитические и антигистаминные препараты:

  • димедрол (дифенгидрамин);
  • атаракс (гидроксизин);
  • незначительные дозы трициклических антидепрессантов (амитриптилин) или седативных нейролептиков (левомепромазин, хлорпромазин).

2. Бензодиазепиновые транквилизаторы: диазепам, клоназепам, лоразепам. Эти препараты не только уменьшат выраженную тревожность, но и успешно купируют маниакальное состояние или обостренный психоз. Часто назначаются в тех случаях, когда дифференциальную диагностику АКТ провести затруднительно.

3. Липофильные бета-блокаторы: бетаксолол, пропранолол, метопролол, надолол. В случае резистентной акатизии их можно комбинировать с антихолинергическими препаратами. Считаются одними из наиболее эффективных средств борьбы с АКТ.

4. Антисеротониновые препараты (блокаторы 5-HT2-рецепторов): ципрогептадин, перитол, ритансерин, миансерин, миртазапин, тразодон.

5. Антиконвульсанты (ГАМК-эргические препараты): габапентин, вальпроат, прегабалин.

6. Слабые опиоиды: гидрокодон, кодеин, пропоксифен. Назначать их следует с большой осторожностью (желательно при лечении в условиях специализированного стационара), поскольку такие препараты могут вызвать привыкание.

7. Ноотропные средства: пантогам, пирацетам, пикамилон.

8. Антипаркинсонические препараты: леводопа, циклодол.

9. D2-антагонисты, амантадин (применять строго по назначению врача, повышенная вероятность обострения психоза и снижения лечебного эффекта от нейролептиков).

10. Витамин B6.

11. Альфа-адреноблокаторы.

Прогноз

Здесь многое зависит от индивидуальных особенностей организма, вида АКТ, толерантности к лекарственной терапии и множества иных факторов, но даже с учетом возможной тяжести симптомов акатизию нельзя назвать неизлечимым заболеванием. Она может длиться от 2-3 недель (абстинентная АКТ) до 6-8 месяцев (в случае стойкого «отравления» лекарственными препаратами), но почти всегда заканчивается полным выздоровлением.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.