Синдром острого живота

Жалобы на боли в животе — один из самых распространенных поводов для обращения к врачу. Причины, вызвавшие неприятные ощущения, могут быть самыми разными — от вполне безобидных до критически опасных, когда квалифицированная помощь должна быть оказана немедленно. Вполне возможно, что доктор посоветует придерживаться щадящей диеты и не слишком налегать на сладкое. Но так, к большому сожалению, случается далеко не всегда, и пациента сразу же отправляют на операционный стол.

Представьте себе такую ситуацию. Вы почувствовали тянущую, несильную, но постоянную боль где-то внизу живота. Терпеть ее в принципе можно, потому выбирая между походом к врачу и просмотром очередного футбольного матча или душещипательного сериала, вы, вероятно, выберете второе. Приняв для «спокойствия» несколько таблеток но-шпы, вы в предвкушении действа устраиваетесь перед телевизором, не забыв о нужном количестве пива и орешков (ну, или чего-нибудь сладенького). Но где-то посередине просмотра в животе будто бы взрывается бомба, а мир вокруг сворачивается до размеров точки. Врач скорой помощи после короткого осмотра ставит диагноз «синдром острого живота» и предлагает немедленную госпитализацию.

Считаете, что подобный сценарий развития событий маловероятен? Увы, это не так! Наплевательское (другого слова не подберешь) отношение большинства пациентов к собственному здоровью — наиболее значимая причина большинства летальных исходов. «Боль в животе? Ничего, приму спазмолитик, такая помощь точно не повредит!», «Мучают постоянные запоры, а посещение туалета превращается в еженедельную пытку? Надо купить хорошее слабительное!», «Хрипы в горле, сильный непрекращающийся кашель с кровяными выделениями в мокроте? Надо при случае бросить курить»… Примерно так думает большинство наших соотечественников. И никто из них не задумывается о том, что несильная боль в животе может быть признаком острого аппендицита, длительные запоры — симптомом кишечной непроходимости, а хрипы в горле являются одним из первых проявлений тяжелейших легочных патологий. Действительно, зачем забивать себе голову «ненужными» мыслями, если можно пойти в аптеку…

Как вы, наверное, уже догадались, сегодня мы поговорим о том, что же это такое — синдром острого живота (далее для простоты — СОЖ). Но из-за того, что такое состояние, в сущности, не является самостоятельным заболеванием, от привычной схемы «виды — симптомы — диагностика — лечение — профилактика» все-таки стоит отказаться. Мы постараемся как можно более подробно описать причины, которые могут спровоцировать СОЖ, коснемся наиболее характерных клинических проявлений и того, на какие лабораторные анализы следует обратить особое внимание. А вот традиционного раздела «лечение» в статье вы не найдете. Дело в том, что СОЖ — это ургентное состояние, требующее неотложной помощи (чаще всего — хирургической операции).

Говоря иначе, лечить СОЖ в привычном понимании этого слова нельзя (этим, кстати, он и отличается от большинства других патологий). Синдром может быть вызван множеством проблем, каждая из которых требует строго индивидуального подхода. А с учетом того, что времени у врача практически нет (пациенту нужна неотложная помощь, а не неторопливая беседа с доктором), диагностика обычно ограничивается экспресс-анализом крови и рентгенографическим исследованием.

Возможные факторы риска

1. Неспецифические острые воспаления, вызванные теми или иными заболеваниями органов пищеварения. Чаще всего в условную зону поражения попадают аппендикс, поджелудочная железа и желчный пузырь. Помните, как говорили в замечательном фильме Михаила Козакова «Покровские ворота» о воспалении червеобразного отростка прямой кишки: «Резать к чертовой матери, не дожидаясь перитонитов!»? Между прочим, совершенно правильное утверждение. Аппендицит нуждается в неотложной помощи, а не грелках и горсти обезболивающих. А об этом, увы, часто забывают.
2. Различные кровотечения в брюшную полость, объясняемые некоторыми спонтанными причинами или травмой (разрыв маточной трубы, печени, брыжеечных сосудов или селезенки, аневризма брюшной аорты).
3. Спровоцированный острым нарушением артериального или венозного кровообращения инфаркт кишки.
4. Перфорация полого органа и развившийся вследствие этого перитонит.
5. Острая непроходимость кишечника.
6. Критическое нарушение кровообращения полых органов, вызванное обширным воспалительным процессом. В таком случае врачи скорой помощи чаще всего ставят диагноз «острый аднексит» или «некроз миоматозного узла», хотя последующая диагностика в условиях стационара иногда позволяет выявить запущенную опухоль. К сожалению, в последнем случае врачам не остается ничего иного, кроме как купировать болевой синдром. Ведь какую-либо действенную помощь такому пациенту оказать уже практически невозможно.

Диагностика

1. Манипуляционные мероприятия:

• пальпация (должна проводиться с исключительной осторожностью, так как чрезмерное усилие способно привести к самым непредсказуемым последствиям). Сможет выявить возможное напряжение мышц передней брюшной стенки;
• перкуссия. Незаменимый метод диагностики при подозрении на СОЖ: она позволит врачу определить исчезновение печеночной тупости или уменьшение ее границ;
• ректальное исследование. Помощь в выявлении патологических процессов, протекающих в дистальном отделе прямой кишки и параректальной клетчатке, снижение тонуса сфинктера, болезненное напряжение передней стенки прямой кишки или расширение ее ампулы;
• аускультация. Примерная оценка выраженности перистальтики кишечника;
• женщинам при наличии соответствующих показателей может потребоваться срочная консультация гинеколога.

2. Клинические анализы крови и мочи:

• высокий уровень лейкоцитов со сдвигом формулы влево;
• уменьшение концентрации эритроцитов, гемоглобина и гематокрита;
• исследование мочевого осадка;
• измерение центрального венозного давления и примерного объема циркулирующей крови;
• общая картина кислотно-щелочного равновесия;
• основные показатели водно-электролитного баланса.

3. Рентгенографическое исследование.

4. Различные эндоскопические методы (такая диагностика требует определенного времени, которого может и не быть).

5. Лапароцентез (определение наличия жидкости или крови в брюшной полости, причины могут быть самыми разными).

6. Лапароскопия (экссудат в брюшной полости, признаки острого воспаления).

7. УЗИ.

Дифференциальная диагностика

1. Травма (чаще всего закрытая) живота с одновременным повреждением полого органа

• характеристика болевых ощущений: острые и постоянные, без четкой локализации, усиливающиеся при движении, имеющие тенденцию к нарастанию;
• рвота: частая и обильная, нередко с примесью крови (обычно при разрыве 12-перстной кишки или желудка);
• общее состояние пациента: учащенный пульс, высокая температура, задержка стула;
• возможные симптомы: втянутый живот, явно выраженный симптом Щеткина-Блюмберга (СЩБ), напряжение мышц передней брюшной стенки;
• данные объективных исследований: ослабление кишечных шумов при аускультации, прогрессирующий лейкоцитоз со сдвигом влево лейкоцитарной формулы, ограниченная подвижность диафрагмы, при разрыве мочевого пузыря — кровь в моче.

2. Закрытая травма живота, сопровождающаяся повреждением паренхиматозных органов

• характеристика болевых ощущений: появляются внезапно и чаще всего не имеют четко выраженной локализации, на своем пике приступы могут ощущаться в лопатках и грудной клетке, но если пациент принимает сидячее положение, острота проявлений уменьшается («симптом Ваньки-встаньки»);
• рвота: бывает редко;
• общее состояние пациента: беспокойное поведение, пульс учащен, артериальное давление понижено, температура тела в первые 24 часа обычно нормальная, бледность кожных покровов, холодный пот, стул без изменений;
• возможные симптомы: вздутие живота и его напряжение незначительное, кишечные шумы сохранены, СЩБ положительный, болезненность передней стенки прямой кишки;
• данные объективных исследований: недостаточная подвижность обоих куполов диафрагмы, признаки жидкости в брюшной полости, снижение в крови количества эритроцитов, гематокрита и уровня гемоглобина.

3. Острый аппендицит

• характеристика болевых ощущений: умеренные, но постоянные, обычно локализованные в правой подвздошной области (куда они постепенно смещаются из мезо- и эпигастрия), интенсивность усиливается при любом изменении положения тела;
• рвота: редкая (1 или 2 раза);
• общее состояние пациента: температура субфебрильная или нормальная, возможна задержка стула;
• возможные симптомы: положительный СЩБ, напряжение мышц правой подвздошной области, повышенная чувствительность правой стенки прямой кишки;
• данные объективных исследований: незначительный лейкоцитоз (углубленная диагностика, если на нее есть время, может дать дополнительную информацию).

4. Острый холецистит

• характеристика болевых ощущений: постоянные и высокоинтенсивные, локализованные в правом подреберье и иррадиирующие в правую лопатку и бедро;
• рвота: часта и изматывающая, временами с примесью желчи, приносит кратковременное облегчение;
• общее состояние пациента: повышенная температура тела, задержки стула;
• возможные симптомы: боль (см. выше), при пальпации становится возможным прощупывание желчного пузыря;
• данные объективных исследований: явно выраженный лейкоцитоз, увеличенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ), на рентгенографическом исследовании могут просматриваться желчные камни.

5. Острый панкреатит

• характеристика болевых ощущений: постепенное нарастание остроты приступа, локализованного чаще всего в эпигастральной области (иногда боли носят опоясывающий характер);
• рвота: частая и мучительная, редко приносящая облегчение;
• общее состояние пациента: бледность кожных покровов, неровный пульс, задержка стула, температура меняется от нормальной до повышенной;
• возможные симптомы: вздутие живота, нечеткая (вплоть до полного отсутствия) выраженность СЩБ, напряженность и болезненность в поясничной и эпигастральной области, шумы в кишечнике при аускультации ослаблены или не прослушиваются;
• данные объективных исследований: умеренный лейкоцитоз, повышенная СОЭ, увеличенная концентрация амилазы, ограниченная подвижность обоих куполов диафрагмы, раздутая ободочная поперечная кишка.

6. Перфоративная язва (желудка или 12-перстной кишки)

• характеристика болевых ощущений: очень сильные, возникают внезапно и без видимых причин (обычно эпигастральная область, но иногда могут не иметь четкой локализации);
• рвота: бывает редко;
• общее состояние пациента: исключительно тяжелое (пациент принимает вынужденную позу младенца, сильные приступы боли (см. выше) могут перемежаться с периодами кратковременного затишья);
• возможные симптомы: в первые час-два — выраженная брадикардия при нормальной температуре тела, далее — прогрессирующая тахикардия, живот напряжен и втянут;
• данные объективных исследований: болезненная пальпация, ярко выраженный СЩБ, перистальтические шумы не прослушиваются, незначительный лейкоцитоз, скопление газов под диафрагмой и ограниченная подвижность обоих ее куполов.

7. Острая непроходимость кишечника

• характеристика болевых ощущений: очень интенсивные, схваткообразные, распространяющиеся на весь живот;
• рвота: изматывающая и многократная, приносит непродолжительное облегчение;
• общее состояние пациента: крайне тяжелое, длительная задержка в кишечнике каловых масс и газов, тахикардия, температура чаще всего нормальная;
• возможные симптомы: СЩБ выражен слабо, живот вздутый;
• данные объективных исследований: при аускультации кишечные шумы выражены неравномерно, сопротивление сфинктера прямой кишки отсутствует, умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличенная СОЭ, вздутие петель кишечника.

8. Эмболия или тромбоз брыжеечный сосудов

• характеристика болевых ощущений: внезапно появляющиеся, но постоянные, очень интенсивные и распространившееся по всему животу;
• рвота: непрерывная, заметного облегчения не приносит;
• общее состояние пациента: бледность кожных покровов, акроцианоз, учащенный пульс, аритмия, часто — снижение АД;
• возможные симптомы: в начале СОЖ — каловые массы с примесью крови, ослабление кишечных шумов, по мере развития — их полное отсутствие, запор и задержка стула;
• данные объективных исследований: выраженный лейкоцитоз (сдвиг формулы влево), увеличенная СОЭ.

Советы и рекомендации

1. Что можно делать?

• при появлении первых признаков СОЖ немедленно (!) вызвать карету скорой, так как прогноз для пациента самым непосредственным образом зависит от того, насколько быстро он получит помощь;
• до приезда бригады помогите больному принять горизонтальное положение;
• снизить выраженность болевого приступа и замедлить развитие острого воспалительного процесса можно с помощью грелки с холодной водой или кусочков льда, завернутых в тонкий полиэтиленовый пакет.

2. Категорически запрещается

• использовать грелку или закутывать больного во множество одеял;
• принимать какие-либо лекарства (слабительные, антибиотики, обезболивающие) или алкоголь;
• ставить очистительную клизму;
• пить или есть (даже если больной умоляет дать ему воды).

Единственное исключение, касающееся самостоятельного купирования болевого синдрома при СОЖ, относится к тем случаям, когда вызов скорой по тем или иным причинам надолго задерживается (длительная поездка вдали от средств связи, сильная непогода, сельская глубинка). Парамедики в такой ситуации допускают возможность доврачебного приема обезболивающих препаратов либо антибиотиков широкого спектра действия, но без крайней (!) необходимости делать этого не следует.