Жалобы на боли в животе — один из самых распространенных поводов для обращения к врачу. Причины, вызвавшие неприятные ощущения, могут быть самыми разными — от вполне безобидных до критически опасных, когда квалифицированная помощь должна быть оказана немедленно. Вполне возможно, что доктор посоветует придерживаться щадящей диеты и не слишком налегать на сладкое. Но так, к большому сожалению, случается далеко не всегда, и пациента сразу же отправляют на операционный стол.
Представьте себе такую ситуацию. Вы почувствовали тянущую, несильную, но постоянную боль где-то внизу живота. Терпеть ее в принципе можно, потому выбирая между походом к врачу и просмотром очередного футбольного матча или душещипательного сериала, вы, вероятно, выберете второе. Приняв для «спокойствия» несколько таблеток но-шпы, вы в предвкушении действа устраиваетесь перед телевизором, не забыв о нужном количестве пива и орешков (ну, или чего-нибудь сладенького). Но где-то посередине просмотра в животе будто бы взрывается бомба, а мир вокруг сворачивается до размеров точки. Врач скорой помощи после короткого осмотра ставит диагноз «синдром острого живота» и предлагает немедленную госпитализацию.
Считаете, что подобный сценарий развития событий маловероятен? Увы, это не так! Наплевательское (другого слова не подберешь) отношение большинства пациентов к собственному здоровью — наиболее значимая причина большинства летальных исходов. «Боль в животе? Ничего, приму спазмолитик, такая помощь точно не повредит!», «Мучают постоянные запоры, а посещение туалета превращается в еженедельную пытку? Надо купить хорошее слабительное!», «Хрипы в горле, сильный непрекращающийся кашель с кровяными выделениями в мокроте? Надо при случае бросить курить»… Примерно так думает большинство наших соотечественников. И никто из них не задумывается о том, что несильная боль в животе может быть признаком острого аппендицита, длительные запоры — симптомом кишечной непроходимости, а хрипы в горле являются одним из первых проявлений тяжелейших легочных патологий. Действительно, зачем забивать себе голову «ненужными» мыслями, если можно пойти в аптеку…
Как вы, наверное, уже догадались, сегодня мы поговорим о том, что же это такое — синдром острого живота (далее для простоты — СОЖ). Но из-за того, что такое состояние, в сущности, не является самостоятельным заболеванием, от привычной схемы «виды — симптомы — диагностика — лечение — профилактика» все-таки стоит отказаться. Мы постараемся как можно более подробно описать причины, которые могут спровоцировать СОЖ, коснемся наиболее характерных клинических проявлений и того, на какие лабораторные анализы следует обратить особое внимание. А вот традиционного раздела «лечение» в статье вы не найдете. Дело в том, что СОЖ — это ургентное состояние, требующее неотложной помощи (чаще всего — хирургической операции).
Говоря иначе, лечить СОЖ в привычном понимании этого слова нельзя (этим, кстати, он и отличается от большинства других патологий). Синдром может быть вызван множеством проблем, каждая из которых требует строго индивидуального подхода. А с учетом того, что времени у врача практически нет (пациенту нужна неотложная помощь, а не неторопливая беседа с доктором), диагностика обычно ограничивается экспресс-анализом крови и рентгенографическим исследованием.
Возможные факторы риска
Неспецифические острые воспаления, вызванные теми или иными заболеваниями органов пищеварения. Чаще всего в условную зону поражения попадают аппендикс, поджелудочная железа и желчный пузырь. Помните, как говорили в замечательном фильме Михаила Козакова «Покровские ворота» о воспалении червеобразного отростка прямой кишки: «Резать к чертовой матери, не дожидаясь перитонитов!»? Между прочим, совершенно правильное утверждение. Аппендицит нуждается в неотложной помощи, а не грелках и горсти обезболивающих. А об этом, увы, часто забывают.
- Различные кровотечения в брюшную полость, объясняемые некоторыми спонтанными причинами или травмой (разрыв маточной трубы, печени, брыжеечных сосудов или селезенки, аневризма брюшной аорты).
- Спровоцированный острым нарушением артериального или венозного кровообращения инфаркт кишки.
- Перфорация полого органа и развившийся вследствие этого перитонит.
- Острая непроходимость кишечника.
- Критическое нарушение кровообращения полых органов, вызванное обширным воспалительным процессом. В таком случае врачи скорой помощи чаще всего ставят диагноз «острый аднексит» или «некроз миоматозного узла», хотя последующая диагностика в условиях стационара иногда позволяет выявить запущенную опухоль. К сожалению, в последнем случае врачам не остается ничего иного, кроме как купировать болевой синдром. Ведь какую-либо действенную помощь такому пациенту оказать уже практически невозможно.
Диагностика
1. Манипуляционные мероприятия:
- пальпация (должна проводиться с исключительной осторожностью, так как чрезмерное усилие способно привести к самым непредсказуемым последствиям). Сможет выявить возможное напряжение мышц передней брюшной стенки;
- перкуссия. Незаменимый метод диагностики при подозрении на СОЖ: она позволит врачу определить исчезновение печеночной тупости или уменьшение ее границ;
- ректальное исследование. Помощь в выявлении патологических процессов, протекающих в дистальном отделе прямой кишки и параректальной клетчатке, снижение тонуса сфинктера, болезненное напряжение передней стенки прямой кишки или расширение ее ампулы;
- аускультация. Примерная оценка выраженности перистальтики кишечника;
- женщинам при наличии соответствующих показателей может потребоваться срочная консультация гинеколога.
2. Клинические анализы крови и мочи:
- высокий уровень лейкоцитов со сдвигом формулы влево;
- уменьшение концентрации эритроцитов, гемоглобина и гематокрита;
- исследование мочевого осадка;
- измерение центрального венозного давления и примерного объема циркулирующей крови;
- общая картина кислотно-щелочного равновесия;
- основные показатели водно-электролитного баланса.
3. Рентгенографическое исследование.
4. Различные эндоскопические методы (такая диагностика требует определенного времени, которого может и не быть).
5. Лапароцентез (определение наличия жидкости или крови в брюшной полости, причины могут быть самыми разными).
6. Лапароскопия (экссудат в брюшной полости, признаки острого воспаления).
7. УЗИ.
Дифференциальная диагностика
1. Травма (чаще всего закрытая) живота с одновременным повреждением полого органа
- характеристика болевых ощущений: острые и постоянные, без четкой локализации, усиливающиеся при движении, имеющие тенденцию к нарастанию;
- рвота: частая и обильная, нередко с примесью крови (обычно при разрыве 12-перстной кишки или желудка);
- общее состояние пациента: учащенный пульс, высокая температура, задержка стула;
- возможные симптомы: втянутый живот, явно выраженный симптом Щеткина-Блюмберга (СЩБ), напряжение мышц передней брюшной стенки;
- данные объективных исследований: ослабление кишечных шумов при аускультации, прогрессирующий лейкоцитоз со сдвигом влево лейкоцитарной формулы, ограниченная подвижность диафрагмы, при разрыве мочевого пузыря — кровь в моче.
2. Закрытая травма живота, сопровождающаяся повреждением паренхиматозных органов
- характеристика болевых ощущений: появляются внезапно и чаще всего не имеют четко выраженной локализации, на своем пике приступы могут ощущаться в лопатках и грудной клетке, но если пациент принимает сидячее положение, острота проявлений уменьшается («симптом Ваньки-встаньки»);
- рвота: бывает редко;
- общее состояние пациента: беспокойное поведение, пульс учащен, артериальное давление понижено, температура тела в первые 24 часа обычно нормальная, бледность кожных покровов, холодный пот, стул без изменений;
- возможные симптомы: вздутие живота и его напряжение незначительное, кишечные шумы сохранены, СЩБ положительный, болезненность передней стенки прямой кишки;
- данные объективных исследований: недостаточная подвижность обоих куполов диафрагмы, признаки жидкости в брюшной полости, снижение в крови количества эритроцитов, гематокрита и уровня гемоглобина.
3. Острый аппендицит
- характеристика болевых ощущений: умеренные, но постоянные, обычно локализованные в правой подвздошной области (куда они постепенно смещаются из мезо- и эпигастрия), интенсивность усиливается при любом изменении положения тела;
- рвота: редкая (1 или 2 раза);
- общее состояние пациента: температура субфебрильная или нормальная, возможна задержка стула;
- возможные симптомы: положительный СЩБ, напряжение мышц правой подвздошной области, повышенная чувствительность правой стенки прямой кишки;
- данные объективных исследований: незначительный лейкоцитоз (углубленная диагностика, если на нее есть время, может дать дополнительную информацию).
4. Острый холецистит
- характеристика болевых ощущений: постоянные и высокоинтенсивные, локализованные в правом подреберье и иррадиирующие в правую лопатку и бедро;
- рвота: часта и изматывающая, временами с примесью желчи, приносит кратковременное облегчение;
- общее состояние пациента: повышенная температура тела, задержки стула;
- возможные симптомы: боль (см. выше), при пальпации становится возможным прощупывание желчного пузыря;
- данные объективных исследований: явно выраженный лейкоцитоз, увеличенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ), на рентгенографическом исследовании могут просматриваться желчные камни.
5. Острый панкреатит
- характеристика болевых ощущений: постепенное нарастание остроты приступа, локализованного чаще всего в эпигастральной области (иногда боли носят опоясывающий характер);
- рвота: частая и мучительная, редко приносящая облегчение;
- общее состояние пациента: бледность кожных покровов, неровный пульс, задержка стула, температура меняется от нормальной до повышенной;
- возможные симптомы: вздутие живота, нечеткая (вплоть до полного отсутствия) выраженность СЩБ, напряженность и болезненность в поясничной и эпигастральной области, шумы в кишечнике при аускультации ослаблены или не прослушиваются;
- данные объективных исследований: умеренный лейкоцитоз, повышенная СОЭ, увеличенная концентрация амилазы, ограниченная подвижность обоих куполов диафрагмы, раздутая ободочная поперечная кишка.
6. Перфоративная язва (желудка или 12-перстной кишки)
характеристика болевых ощущений: очень сильные, возникают внезапно и без видимых причин (обычно эпигастральная область, но иногда могут не иметь четкой локализации);
- рвота: бывает редко;
- общее состояние пациента: исключительно тяжелое (пациент принимает вынужденную позу младенца, сильные приступы боли (см. выше) могут перемежаться с периодами кратковременного затишья);
- возможные симптомы: в первые час-два — выраженная брадикардия при нормальной температуре тела, далее — прогрессирующая тахикардия, живот напряжен и втянут;
- данные объективных исследований: болезненная пальпация, ярко выраженный СЩБ, перистальтические шумы не прослушиваются, незначительный лейкоцитоз, скопление газов под диафрагмой и ограниченная подвижность обоих ее куполов.
7. Острая непроходимость кишечника
- характеристика болевых ощущений: очень интенсивные, схваткообразные, распространяющиеся на весь живот;
- рвота: изматывающая и многократная, приносит непродолжительное облегчение;
- общее состояние пациента: крайне тяжелое, длительная задержка в кишечнике каловых масс и газов, тахикардия, температура чаще всего нормальная;
- возможные симптомы: СЩБ выражен слабо, живот вздутый;
- данные объективных исследований: при аускультации кишечные шумы выражены неравномерно, сопротивление сфинктера прямой кишки отсутствует, умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличенная СОЭ, вздутие петель кишечника.
8. Эмболия или тромбоз брыжеечный сосудов
- характеристика болевых ощущений: внезапно появляющиеся, но постоянные, очень интенсивные и распространившееся по всему животу;
- рвота: непрерывная, заметного облегчения не приносит;
- общее состояние пациента: бледность кожных покровов, акроцианоз, учащенный пульс, аритмия, часто — снижение АД;
- возможные симптомы: в начале СОЖ — каловые массы с примесью крови, ослабление кишечных шумов, по мере развития — их полное отсутствие, запор и задержка стула;
- данные объективных исследований: выраженный лейкоцитоз (сдвиг формулы влево), увеличенная СОЭ.
Советы и рекомендации
1. Что можно делать?
- при появлении первых признаков СОЖ немедленно (!) вызвать карету скорой, так как прогноз для пациента самым непосредственным образом зависит от того, насколько быстро он получит помощь;
- до приезда бригады помогите больному принять горизонтальное положение;
- снизить выраженность болевого приступа и замедлить развитие острого воспалительного процесса можно с помощью грелки с холодной водой или кусочков льда, завернутых в тонкий полиэтиленовый пакет.
2. Категорически запрещается
- использовать грелку или закутывать больного во множество одеял;
- принимать какие-либо лекарства (слабительные, антибиотики, обезболивающие) или алкоголь;
- ставить очистительную клизму;
- пить или есть (даже если больной умоляет дать ему воды).
Единственное исключение, касающееся самостоятельного купирования болевого синдрома при СОЖ, относится к тем случаям, когда вызов скорой по тем или иным причинам надолго задерживается (длительная поездка вдали от средств связи, сильная непогода, сельская глубинка). Парамедики в такой ситуации допускают возможность доврачебного приема обезболивающих препаратов либо антибиотиков широкого спектра действия, но без крайней (!) необходимости делать этого не следует.