Синдром короткой кишки

Синдром короткой кишки

Синдром короткой кишки — это обширный и не до конца изученный комплекс различных клинических проявлений, возникающих после частичной или полной резекции кишечника. Данная операция сама по себе считается относительно безопасной, так как вероятность неблагоприятного исхода или развития тяжелых осложнений очень мала. Но из-за значительных физиологических изменений у некоторых пациентов могут развиться тяжелые нарушения пищеварения, вследствие чего период реабилитации и восстановления после резекции тонкой кишки может растянуться на несколько лет.

Синдром короткой кишки чаще всего диагностируется у взрослых, хотя иногда такая патология может встречаться у детей и подростков. И если лечение первой категории больных (об этом мы поговорим в соответствующем разделе) хорошо отработано, то с «молодежью» дела обстоят несколько хуже. С одной стороны, механизмы самовосстановления и регенерации у детей работают значительно активнее, потому они намного быстрее возвращаются к нормальной жизни. С другой стороны, многие высокоактивные фармакологические препараты малышам категорически противопоказаны. К сожалению, синдром короткой кишки (далее — СКК) иногда встречается у новорожденных, но в данном случае основная причина проблемы кроется не в хирургическом вмешательстве, а в наследственной генетической патологии, хотя симптомы в обоих случаях будут аналогичными.

Отдельного упоминания заслуживает сложившееся в народе мнение, согласно которому СКК — это «заболевание», всегда приводящее к полной инвалидизации, стойкому нарушению социальных связей и ухудшению качества жизни (питание через зонд, хронические запоры). Прежде всего, следует четко понимать, что синдром короткой кишки — это не самостоятельное заболевание, а синдром. И если врач начнет лечение очевидных клинических проявлений (намного проще купировать симптомы, чем разобраться в причинах СКК), шансов у пациента действительно будет немного. Еще одна распространенная ошибка — безоговорочная вера в диетическое питание. При всей своей безусловной полезности рассчитывать на выздоровление только от корректировки рациона все же не стоит. В общем же случае, если больной соблюдает все врачебные рекомендации и действительно заботится о своем здоровье, шансов на полноценную жизнь у него гораздо больше, чем кажется.


Суть проблемы

Четкого понимания того, почему у некоторых людей могут возникать серьезные проблемы с пищеварением, до сих пор нет. Но гастриты, язвы, рефлюксы и проблемы с дефекацией настолько плотно вошли в нашу жизнь, что некоторые пациенты считают их чуть ли не нормой. В большинстве случаев болезнь удается сдерживать, купируя неприятные симптомы и заботясь о том, чтобы питание было полноценным и сбалансированным. Но иногда ситуация выходит из-под контроля, и пациент оказывается на операционном столе.

Резекция кишечника (тонкой кишки) — один из видов экстренного оперативного вмешательства — в определенном смысле шаг отчаяния. В наши дни к нему стараются прибегать только в случае крайней необходимости, но если разговор идет о жизни и смерти пациента, у хирурга просто не остается другого выхода. И несмотря на то что шанс послеоперационных осложнений в данном случае достаточно мал, говорить о 100%-м качестве жизни не приходится, ведь длина тонкой кишки после резекции сокращается в несколько раз (с 275-850 см до 83-255 см). В результате значительно уменьшается способность кишечника переваривать пищу, развивается обезвоживание, дефицит витаминов и микроэлементов, а больные пытаются «привыкнуть» к жизни с хронической диареей.

Синдром короткой тонкой кишкиСимптомы и клинические проявления СКК мы обсудим в соответствующем разделе, а пока хотим еще раз предостеречь тех родителей, которые «закрывают глаза» на чрезмерное увлечение своих детей конфетами и газированными напитками. Мы не станем однозначно утверждать, что в СКК виноваты исключительно огрехи в питании, но если временно оставить за скобками наследственный фактор, картина вырисовывается довольно безрадостная. Ребенок в детстве с увлечением поглощает сладкое (мучное, жирное), а потом, повзрослев, становится постоянным пациентом гастроэнтеролога. В частности, при СКК возможно развитие трех одинаково вероятных состояний:

  • мальабсорбция: значительное нарушение всасывания питательных веществ в кишечнике;
  • мальдигестия: недостаточно полное переваривание пищи в тонкой кишке;
  • трофологическая недостаточность: нарушение физиологического равновесия между потребностью организма в питательных веществах и скоростью их всасывания в кровь.

Формы

Классификация СКК может строиться на основе 2 факторов: фаза развития патологии и тяжесть клинических проявлений. Но следует понимать, что такое разделение является достаточно условным и далеко не всегда исчерпывающим. Потому распространенная практика «привязывать» лечение к той или иной форме не представляется оправданной (особенно это касается детей и подростков).

1. Хронологический этап СКК

  • острый (послеоперационный) период возникает сразу же после хирургического вмешательства, когда пациент еще находится в реанимации. Симптомы могут быть различными, но острая, неудержимая диарея присутствует практически всегда;
  • субкомпенсационная фаза характеризуется постепенным восстановлением физиологических функций оставшегося после операции участка тонкой кишки. Но при отсутствии адекватной поддерживающей терапии (правильное питание, физиотерапевтические процедуры, прием определенных лекарственных средств) велика вероятность развития осложнений (о них — чуть ниже);
  • период окончательной адаптации организма (ремиссии).

2. Степень тяжести клинических проявлений

  • легкая;
  • средняя;
  • тяжелая.

Как несложно догадаться, в данном случае основной критерий — имеющиеся у пациента симптомы и клинические проявления синдрома (о них — чуть ниже), что далеко не одно и то же. Скорректировать состояние больного с легкой формой СКК довольно просто (особое лечение зачастую не требуется, достаточно обеспечить правильное питание). Но при тяжелой форме патологии пациенту в отдельных случаях может потребоваться повторное хирургическое вмешательство.

Причины

Синдром короткой кишки причиныЕсли подходить к вопросу формально, то факторов, способных спровоцировать СКК, всего два: наследственная предрасположенность и операция по удалению части тонкой кишки. Обсуждение механизма возникновения генетической мутации выходит далеко за рамки данного материала, потому для выяснения причин СКК мы сосредоточимся на резекции кишечника. А если говорить точнее, на заболеваниях, которые могут к ней привести.

  1. Болезнь Крона (трансмуральный илеит, гранулематозный или регионарный энтерит). Это неспецифическое гранулематозное поражение ЖКТ, при котором могут быть затронуты все отделы (начиная с полости рта и заканчивая прямой кишкой), причем в отдельных случаях пациенты подвергаются хирургическому вмешательству несколько раз.
  2. Новообразования (как добро-, так и злокачественные). Из-за большого объема оперативного вмешательства риск развития СКК значительно возрастает. Проблема может возникнуть и при лучевой или химиотерапии.
  3. Различные патологии, ведущие к органическому повреждению сосудов или значительному снижению кровотока.
  4. Некротизирующий энтероколит. Это остро протекающее воспаление пищеварительного тракта, которое может привести к инфаркту стенки кишки (в том числе тонкой) и ее перфорации. Возникает у недоношенных детей в первые дни жизни и объясняется инфекционным поражением или внутриутробной гипоксией.
  5. Странгуляционная непроходимость (заворот) кишечника. Исключительно опасное состояние, при котором уменьшение просвета кишки сопровождается сжатием нервных окончаний и сосудов брыжейки. Если больному вовремя не оказать экстренную помощь, может возникнуть некроз обширного участка кишечника.
  6. Гастрошизис. Один из возможных вариантов грыжи, когда из-за ослабленной брюшной стенки кишечник «выходит» наружу и начинает расти за ее пределами.
  7. Атрезия (стеноз) кишечника. Значительное (вплоть до полной закупорки) сужение просвета кишечной трубки, из-за чего самостоятельное питание становится невозможным.

Варианты резекции тонкой кишки, которые могут спровоцировать СКК:

  1. Еюноколоноанастомоз. Хирург полностью удаляет подвздошную кишку и нередко клапан, соединяющий ее с ободочной кишкой вместе с частью последней.
  2. Концевая еюностомия. Тяжелое оперативное вмешательство, во время которого удаляется не только ободочная, но и подвздошная кишка вместе с частью тощей. После этого оставшийся сегмент кишки соединяют со стомой (отверстие в брюшной стенке), через которую будут впоследствии проходить каловые массы.
  3. Еюноилеоанастамоз. Наиболее щадящий вид операции, при которой ободочную кишку удается полностью сохранить, а удалению подлежит вся подвздошная кишка и часть тощей. В результате многие пациенты после резекции могут принимать пищу самостоятельно, и необходимости в искусственном (посредством зонда) питании не возникает.

Симптомы

1. Синдром короткой кишки симптомыПослеоперационный (острый) период. Характерные клинические проявления наблюдаются в течение нескольких недель (иногда месяцев) после хирургического вмешательства:

  • жидкий обильный стул (иногда до 6-9 литров в сутки);
  • значительное нарушение обмена веществ;
  • тяжелое обезвоживание (дегидратация);
  • различные неврологические и психические нарушения (пациенту может потребоваться консультация квалифицированного психолога).

2. Компенсированная стадия (10-12 месяцев с момента операции):

  • малокровие (анемия);
  • гиповитаминоз (дефицит витаминов, объясняемый изменением рациона);
  • сильная слабость;
  • ломкость волос и ногтей;
  • значительное (иногда на 10-20 кг) снижение массы тела;
  • сухость кожных покровов.

Особо стоит заметить, что при правильной выбранной тактике лечения клинические проявления СКК имеют тенденцию к уменьшению остроты, стул постепенно налаживается, а обменные процессы в организме нормализуются.

3. Адаптационный период (может длиться несколько лет) не имеет четко выраженных симптомов. При удачном стечении обстоятельств организм полностью восстанавливается, и пациент может питаться самостоятельно. Но если была выполнена резекция нижнего (дистального) отдела кишечника по методике концевой еюностомии, клинические проявления, аналогичные таковым в период компенсированной стадии, никуда не денутся, а шансы на то, что пациент сможет принимать пищу без специального зонда, будут достаточно небольшими.

Диагностика

1. Факторы, выясняемые при физикальном осмотре

  • пальпация брюшной полости сопровождается выраженной болезненностью;
  • сухость и бледность кожных покровов;
  • сильная отечность;
  • вздутие живота.

2. Лабораторные исследования

  • общий анализ крови (выявит возможное снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, повышение СОЭ и лейкоцитоз);
  • биохимический анализ крови (поможет выяснить, имеются ли признаки почечной недостаточности, а также определит содержание в крови натрия, калия и кальция);
  • анализ каловых масс (коптограмма);
  • при подозрении на септическое поражение крови может быть назначен бактериологический посев крови.

3. Синдром короткой кишки диагностикаИнструментальные методы диагностики

  • УЗИ органов брюшной полости;
  • рентгенографическое исследование кишечника;
  • ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия): осмотр внутренней оболочки пищевода, 12-перстной кишки и желудка посредством специального зонда. Из-за того, что такое обследование является довольно болезненным, его чаще всего применяют при подозрении на формирование язв;
  • pH-метрия: точное измерение уровня кислотности желудочного сока (сразу же после резекции он чаще всего повышен);
  • КТ, МРТ или ПЭТ (если другими методами установить точный диагноз затруднительно).

Лечение

Тактика ведения больных с диагнозом СКК строго индивидуальна, так как тяжесть клинических проявлений и самочувствие больного в каждом конкретном случае имеют отличия. В общем случае лечебные мероприятия могут быть следующими:

1. Строгая диета

  • питание частое и обязательно небольшими порциями;
  • для восполнения дефицита кальция предпочтение следует отдать кисломолочным продуктам и нежирным сырам. Но так как цельное молоко у многих пациентов вызывает усиление диареи, употреблять его следует с большой осторожностью;
  • полное исключение из рациона острой и жареной пищи;
  • для восполнения потери жидкости хорошо подойдут нежирные бульоны и натуральные соки;
  • рекомендуемый способ приготовления — на пару (естественно, без специй и каких-либо усилителей вкуса).

2. Медикаментозная терапия

  • противодиарейные препараты;
  • комплексные поливитамины;
  • препараты для купирования симптомов обезвоживания;
  • антациды (нормализация уровня кислотности желудочного сока);
  • антибиотики (борьба с возможной инфекцией);
  • Синдром короткой кишки лечение ингибиторы протонной помпы (угнетение излишней выработки кислоты);
  • средства, стимулирующие работу кишечника (улучшение всасываемости желчных кислот).

3. Хирургическое лечение

  • восстановление проходимости оставшейся после резекции части тонкой кишки;
  • создание в кишечнике искусственных клапанов, способствующих восстановлению нормального продвижения по нему пищи;
  • пересадка (трансплантация) части удаленного кишечника.

К сожалению, нередко все предпринимаемые действия не приносят желаемого эффекта (чаще всего это наблюдается у детей и пожилых пациентов). В таком случае больной переводится на парентеральное (внутривенное) питание, что незамедлительно сказывается на качестве жизни и буквально «привязывает» его к больничной койке. Такая ситуация в принципе обратима, потому пациенту стоит запастись терпением и обсудить с лечащим врачом возможные способы нормализации процесса пищеварения.

Возможные негативные последствия

СКК — одна из многих патологий, чреватых развитием тяжелых осложнений. Потому даже при самом тщательном соблюдении всех врачебных рекомендаций (правильное питание, своевременный прием назначенных медикаментов, регулярные профилактические осмотры) исключить вероятность неблагоприятного сценария развития событий нельзя. С какими осложнениями могут столкнуться пациенты (касается как детей, так и взрослых) после резекции кишечника?

1. Гиповитаминоз

  • дефицит витамина A: сухость слизистых оболочек, кожи и склер, «куриная слепота»;
  • дефицит витамина D: переломы костей и снижение их плотности (остеопороз);
  • дефицит витамина E: невозможность иметь детей (касается женщин репродуктивного возраста), стойкая мышечная слабость;
  • дефицит витамина K: обширные внутренние кровотечения.

2. Образование камней в почках (нефролитиаз) и желчном пузыре.

3. Изъязвление кишечника и желудка.

4. Накопление в тканях организма молочной кислоты (метаболический ацидоз), приводящее к различным неврологическим расстройствам и диарее.

5. Дисбактериоз (микробное обсеменение) кишечника различной степени тяжести.

6. Нарушение синтеза желчи и ее поступления в 12-перствную кишку (холестаз, застой желчи).

7. Снижение отклика организма на те или иные таблетированные лекарственные препараты (эффективность сублингвальных форм и инъекций не изменяется).

Прогноз

Синдром короткой кишки питаниеВыживаемость пациентов с СКК и качество их жизни зависит от множества причин, потому давать однозначные прогнозы в данном случае нельзя. Но сами факторы риска хорошо известны:

  • объем и вид хирургического вмешательства;
  • наличие в анамнезе «независимых» хронических патологий;
  • соблюдение диеты (питание в послеоперационный период);
  • эффективность функционирования оставшейся части кишечника;
  • необходимость в парентеральном питании;
  • послеоперационные патологии.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.