Постхолецистэктомический синдром

Постхолецистэктомический синдром

Постхолецистэктомический синдром (дисфункция сфинктера Одди, ПХЭС) — патология достаточно редкая, но очень неприятная. Большинство обычных людей, далеких от медицины, о ней даже и не слышали, а самые любознательные, разглядев знакомые слова, рискнут предположить, что ПХЭС — это одно из заболеваний желчного пузыря. В некотором смысле так и есть, но только с двумя существенными оговорками. Во-первых, постхолецистэктомический синдром — не заболевание в привычном смысле этого слова, а комплекс клинических проявлений. Во-вторых, развивается он только после резекции (удаления) желчного пузыря или любого другого хирургического вмешательства на желчных протоках.

Многие после такого вступления решат, что лично им волноваться не о чем и тем самым окажут себе услугу весьма сомнительного свойства. Дело в том, что лечение желчнокаменной болезни (особенно в запущенной форме) консервативными методами возможно далеко не всегда. Некоторые пациенты терпят невыносимые боли до последнего, но когда в один не очень приятный момент их буквально укладывает в кровать сильнейший приступ, врачам для спасения жизни приходится прибегать к радикальным методам терапии.

А с учетом того, что рекомендации, касающиеся здорового образа жизни (диета, соблюдение режима дня, отказ от вредных привычек) большинством наших сограждан чаще всего игнорируются, в условной зоне риска могут оказаться все. Особенно это касается детей, которые требуют от родителей не полезные, а вкусные блюда. Хот-дог заменяет им нормальный борщ или суп, чипсы — витаминный овощной салат, а сладкая газировка — только что сваренный компот.

Исходя из этого, мы решили, что постхолецистэктомический синдром достоин обстоятельного подробного разговора (классификация, симптомы, лечение и рекомендованная диета), а не короткой заметки новостийного формата. Предлагаемый материал представляется особенно полезным родителям тех детей, которые завтракают и обедают вне дома, так как современные школьные столовые в большинстве случаев представляют собой довольно грустную картину с точки зрения богатства рациона и объема предлагаемых порций. Из-за этого организм учащихся недополучает критически важные для полноценного развития вещества и микроэлементы, а хроническое чувство голода заставляет их «добирать» необходимый объем в ближайшем Макдональдсе.


Суть проблемы

Дисфункция сфинктера ОддиК большому сожалению, четкого понимания того, что собой представляет постхолецистэктомический синдром, до сих пор не существует, хотя сама патология известна в медицине с 1930-х годов. Согласно последним данным (так называемые «римские критерии», 1999 год), ПХЭС — это дисфункция сфинктера Одди, связанная с нарушением его сократительной функции, что значительно усложняет нормальный отток панкреатического секрета и желчи в 12-перстную кишку. При этом какие-либо органические нарушения, которые могли бы объяснить такую патологию, отсутствуют.

Многие практикующие врачи трактуют постхолецистэктомический синдром значительно уже, понимая под ним исключительно симптомы рецидивирующей печеночной колики. К которым, по их мнению, может привести предшествующее лечение (неполноценная, неполная или неправильно выполненная холецистэктомия). Некоторые специалисты, наоборот, к ПХЭС причисляют не только характерные клинические проявления, но и имевшие место в прошлом патологии гепатопанкреатобилиарной зоны.

Классификация таких терминологических тонкостей выходит за рамки данного материала, тем более что большинству больных до этого нет никакого дела. А пациентам, столкнувшимся после холецистэктомии с неприятными симптомами, можно посоветовать запастись оптимизмом и следовать всем рекомендациям лечащего врача, а не доискиваться причин ПХЭС.

Постхолецистэктомический синдром — это заболевание, которое не имеет четко выраженных возрастных или гендерных рамок, но у детей встречается относительно нечасто. Однако из этого вовсе не следует, что родители могут постоянно кормить своих чад гамбургерами или жареной картошкой. Камни в желчном пузыре (удаление которых и обусловило появление ПХЭС) в подавляющем большинстве случаев возникают из-за пренебрежения правилами здорового питания. Потому у детей, увлеченно поедающих вредные продукты, к 20-30 годам есть все шансы узнать, что это такое — дисфункция сфинктера Одди. Стоит ли идти на такой риск — решать исключительно вам.

Классификация

Каких-либо форм дисфункция сфинктера Одди (если под ней понимать исключительно нарушение функции кольцевидной мышцы) не имеет. Но как мы уже выяснили, в медицинских кругах в этом вопросе до сих пор существует некоторая путаница, из-за чего многие заболевания, сопровождающиеся (или объясняемые) ПХЭС, остаются как бы в тени:

  • стенозирующий дуоденальный папиллит (воспалительно-рубцовое сужение большого дуоденального сосочка);
  • Постхолецистэктомический синдром заболеванияхронический холепанкреатит (воспаление поджелудочной железы или желчных протоков);
  • персистирующий перихоледохальный лимфаденит (хроническое увеличение лимфоузлов вокруг желчного протока);
  • гастродуоденальные язвы различной этиологии;
  • активный спаечный процесс, локализованный в подпочечном пространстве;
  • рубцовое сужение общего желчного протока;
  • повторное камнеобразование в желчных протоках;
  • синдром длинной культи пузырного протока.

Этот перечень нельзя назвать классификацией ПХЭС в привычном смысле этого слова, но представление о том, при каких патологиях могут встречаться характерные клинические проявления, он дает. Из-за этого постхолецистэктомический синдром является в некотором смысле «удобной» для врача патологией, так как позволяет «втиснуть» в рамки одного диагноза различные (и часто — никак не связанные между собой) патологии. Стоит ли говорить о том, что такое отношение вряд ли способно принести реальную пользу, особенно когда разговор касается детей и пожилых людей.

Причины

Спровоцировать ПХЭС способно множество факторов. Одни из них можно с некоторыми оговорками назвать редкими, другие, наоборот, встречаются довольно часто. Но без выяснения причин, из-за которых развился ПХЭС, рассчитывать на эффективное лечение не приходится.

1. Проблемы, так или иначе связанные с подготовкой к хирургическому вмешательству (приводят к недостаточному объему операции и возникновению рецидивов)

  • неполноценное предварительное обследование;
  • недостаточная медикаментозная или физиологическая подготовка пациента.

2. Неудовлетворительное техническое исполнение операции

  • неправильное введение и имплантация дренажей;
  • повреждение сосудов желчного пузыря;
  • оставшиеся после вмешательства камни в желчевыводящих путях;
  • недостаточный объем оперативного вмешательства.

3. Снижение (вплоть до полной утраты) функций желчного пузыря

  • Постхолецистэктомический синдром причиныуменьшение концентрации желчи между основными приемами пищи;
  • стойкое расстройство пищеварения (тошнота, жидкий стул, рвота);
  • различные патологии, приводящие к нарушению выделения желчи в кишечник.

4. Уменьшение бактерицидности дуоденального содержимого

  • микробное обсеменение 12-перстной кишки;
  • негативные изменения нормальной микрофлоры кишечника;
  • уменьшение общего объема, необходимого для нормального пищеварения, желчных кислот;
  • расстройство кишечно-печеночной циркуляции.

5. Сужение вплоть до полной непроходимости участка 12-перстной кишки (фатеров сосок), откуда желчь попадает в кишечник.

6. Различные сопутствующие патологии (могут возникнуть как до, так и после операции)

  • воспаление (дуоденит), дискинезия или язвенная болезнь 12-перстной кишки;
  • ДГР — дуоденогастральная рефлюксная болезнь (обратный заброс щелочного содержимого кишечника в желудок);
  • ГЭРБ — гастроэзофагеальная болезнь (попадание кислого содержимого желудка в пищевод);
  • СРК — синдром раздраженного кишечника (обширный комплекс симптомов, характерных для кишечных нарушений);
  • хронический панкреатит.

Симптомы

Клинические проявления постхолецистэктомического синдрома исключительно широки. Временами в них путаются даже специалисты, из-за чего пациент, впервые оказавшийся на приеме у врача, вызывает у последнего плохо скрываемую отрицательную реакцию. Согласитесь, намного проще выявить простуду или ангину, чем оценивать группу неоднозначных симптомов. Потому многие эскулапы идут по пути наименьшего сопротивления и ставят в медицинской карте диагноз «гастрит». Проявления же, которые никак не вписываются в «нужный» диагноз, нередко сознательно игнорируются. Печальные результаты такой терапии ожидаемо плачевны (подробнее — в соответствующем разделе), но о нормализации самочувствия пациента в таком случае говорить, естественно, не приходится. Но прежде чем переходить непосредственно к симптомам, хотелось бы вкратце остановиться на том, какие болевые ощущения, характерные для ПХЭС, должны стать поводов для скорейшего обращения за квалифицированной помощью.

1. Приступы длятся не менее 20 минут.

2. Болевые ощущения значительно усиливаются после еды или в ночное время.

3. Чаще всего приступы сопровождаются однократной рвотой и/или умеренной тошнотой.

4. Возможные виды болей:

  • Постхолецистэктомический синдром симптомыЖелчные. Возникают при изолированном нарушении кольцевидной мышцы (сфинктера) или общего желчного протока (холедоха). Чаще всего локализуются в правом подреберье или верхней части живота, нередко иррадиируя в спину и правую лопатку.
  • Панкреатические. Обусловлены вовлечением в патологический процесс сфинктера панкреатического протока. Обычно возникают в левом подреберье и распространяются в спину. При наклоне тела вперед их выраженность уменьшается.
  • Желчно-панкреатические. Как несложно догадаться, такой тип болей является комбинацией двух предыдущих видов. Они имеют опоясывающий характер и возникают вокруг верхнего отдела живота. Причины появления кроются в нарушении нормального функционирования сфинктера Одди.

Сами же симптомы могут быть следующими:

1. Частый и жидкий стул (секреторная диарея). Он обусловлен преждевременной выработкой пищеварительных соков и ускоренным, без задержки в желчном пузыре, прохождением желчных кислот.

2. Группа диспептических проявлений (могут являться одним из признаков избыточного бактериального роста):

  • повышенное газообразование (метеоризм);
  • периодическая диарея;
  • урчание в животе.

3. Снижение веса

  • 1 степень: на 5-8 кг;
  • 2 степень: на 8-10 кг;
  • 3 степень: более 10 кг (в самых крайних случаях могут наблюдаться клинические проявления кахексии — крайнего истощения).

4. Затрудненное всасывание питательных веществ в двенадцатиперстной кишке (может привести к синдрому мальабсорбции):

  • частый, иногда до 15 раз в день, стул водянистой или кашицеобразной консистенции с очень неприятным, зловонным запахом (диарея);
  • синдром «жирного стула», возникающий из-за нарушения всасываемости кишечником жиров (стеаторея);
  • образование трещин в уголках рта;
  • значительный дефицит жизненно необходимых витаминов.

5. Признаки поражения ЦНС:

  • повышенная утомляемость;
  • сильная слабость;
  • снижение работоспособности;
  • сонливость.

Диагностика

1. Постхолецистэктомический синдром диагностикаИстория болезни

  • время появления первых симптомов ПХЭС;
  • объем выполненной холецистэктомии и использованный метод хирургического вмешательства;
  • субъективные жалобы на неприятные ощущения в правом подреберье или желтуху.

2. Анамнез жизни

  • «стаж» желчнокаменной болезни;
  • наиболее характерные клинические проявления;
  • лечение, полученное пациентом до операции.

3. Семейный анамнез (характерные патологии у ближайших родственников)

  • синдром мальабсорбции;
  • болезнь Крона;
  • другие заболевания ЖКТ.

4. Лабораторные исследования

  • клинический анализ крови: выявление возможного лейкоцитоза и малокровия;
  • биохимический анализ крови: содержание важнейших микроэлементов (натрий, калий, кальций), контроль функции печени и увеличение пищеварительных ферментов;
  • общий анализ мочи: состояние органов мочеполовой сферы;
  • анализ кала на непереваренные остатки пищи, а также яйца глист и простейших (остриц, аскарид, амеб и лямблий).

5. УЗИ

  • общее состояние органов брюшной полости (желчного пузыря, поджелудочной железы, желчевыводящих путей, кишечника и почек);
  • измерение диаметра общего желчного протока с так называемой «жирной пробой» (исследование проводится после завтрака из жареных яиц и нескольких бутербродов с маслом каждые 15 мин. в течение часа).
  • определение размера панкреатического протока с секретиновой пробой.

6. Другие инструментальные исследования

  • РХПГ (ретроградная холецистопанкреатография): эндоскопическое исследование желчных протоков с визуализацией результатов на специальном мониторе (позволяет обнаружить даже незначительные камни);
  • ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия): осмотр слизистой оболочки желудка, пищевода и 12-перстной кишки с использованием специального эндоскопа и одновременным взятием пробы тканей на биопсию;
  • манометрическое исследование сфинктера Одди;
  • КТ или МРТ органов брюшной полости.

Лечение

1. Постхолецистэктомический синдром лечениеКонсервативное

  • медленное (!) снижение веса;
  • усиленная витаминотерапия;
  • минимизация психоэмоциональных и физических нагрузок;
  • отказ от вредных привычек (алкоголь, курение).

2. Медикаментозное

  • нитраты (самый известный — нитроглицерин): контроль работы сфинктера Одди;
  • спазмолитики: снятие возможных спазмов;
  • анальгетики: купирование болевых приступов;
  • ферменты: стимуляция пищеварения;
  • антациды: понижение уровня кислотности желудочного сока;
  • антибактериальные препараты: профилактика возможной инфекции, купирование СИБР (см. выше).

3. Хирургическое

  • удаление рубцов и камней, оставшихся после первого оперативного вмешательства;
  • в случае значительного ухудшения самочувствия и подтвержденного рецидива может потребоваться повторная операция.

Диета №5

Помимо собственно ПХЭС, она может помочь пациентам с различными заболеваниями органов ЖКТ (при условии отсутствия выраженных проблем с кишечником и желудком):

  • острые холецистит, гепатиты и желчнокаменная болезнь в стадии ремиссии;
  • цирроз печени без явно выраженных признаков ее недостаточности;
  • хронический гепатит вне периода обострения.

1. Основные особенности:

  • полноценное и достаточное питание сочетается со сниженной нагрузкой на печень;
  • нормализация желчеотделения;
  • достаточный объем углеводов и жиров при сниженном количестве потребляемых жиров;
  • повышенное содержание в рекомендованных продуктах клетчатки, липотропных веществ, пектина и жидкости;
  • основной способ приготовления блюд — запекание, отваривание и тушение;
  • богатые клетчаткой овощи и жилистое мясо должны быть обязательно протерты;
  • исключение слишком горячих и холодных блюд;
  • Постхолецистэктомический синдром диетарекомендованный режим питания — дробный (5-6 раз в день).

2. Химический состав

  • белки: от 90 до 100 г (из них 60% животного происхождения);
  • углеводы: от 400 до 450 г (сахара не более 70-80 г);
  • жиры: от 80 до 90 г (примерно 1/3 из них растительного происхождения);
  • хлорид натрия (соль): 10 г;
  • свободная жидкость: не менее 1,5-2 л.

Расчетная энергетическая ценность колеблется от 2800 до 2900 кКал (11,7-12,2 мДж). Если пациент привык к сладким блюдам, сахар можно заменить на сорбит или ксилит (не более 40 г).

Разрешенные и запрещенные продукты

1. Первые блюда

  • можно: овощные, крупяные, молочные и фруктовые супы, борщи, свекольник;
  • нельзя: зеленые щи, окрошка, рыбные, мясные и грибные бульоны.

2. Мучные изделия

  • можно: пшеничный и ржаной хлеб 1 и 2 сортов, несдобная выпечка с рыбой, вареным мясом, яблоками и творогом, сухой бисквит, затяжное печенье;
  • нельзя: свежий хлеб, жареные пирожки, сдоба и слоеное тесто.

3. Мясо и птица

  • можно: нежирная молодая баранина, говядина, кролик, индейка, курица (мясо должно быть нежирным: отварным или запеченным);
  • нельзя: гусь и утка, свинина. Исключить любые субпродукты (мозги, печень, почки), колбасу, консервы, сосиски и сардельки.

4. Рыба

  • можно: любые нежирные виды рыбы, приготовленные путем запекания или отваривания (фрикадельки, кнели, суфле) с минимальным использованием соли;
  • нельзя: жирные виды рыбы, консервы, копчености.

5. Дисфункция сфинктера Одди диетаМолочные продукты

  • можно: кефир, молоко, ацидофилин, творог и сыр (нежирные или полужирные сорта);
  • с осторожностью: сливки, ряженка, сметана, молоко, творог и твердый сыр с высоким процентом жирности.

6. Гарниры

  • можно: любые крупы, особенно овсянку и гречку;
  • нельзя: бобовые, грибы.

7. Овощи

  • можно: практически любые (исключения см. ниже) в отварном, запеченном или тушеном виде, слабокислая квашеная капуста, вареный лук, пюре из зеленого горошка;
  • нельзя: щавель, редька, чеснок, шпинат, редис, зеленый лук и любые маринованные овощи.

8. Напитки

  • можно: ягодные, фруктовые и овощные соки, отвар шиповника, напиток из пшеничных отрубей, кофе с молоком, чай, несладкие компоты, кисели;
  • нельзя: какао, черный кофе, любые холодные напитки.

9. Закуски

  • можно: винегрет, фруктовые и витаминные салаты, кабачковая икра;
  • нельзя: жирные и острые закуски, копчености, консервы.

10. Соусы и пряности

  • можно: овощные, фруктовые, молочные и сметанные подливки/петрушка, корица, укроп, ванилин;
  • нельзя: перец, горчица, хрен.

11. Сладости

  • можно: все фрукты и ягоды (кроме кислых), сухофрукты/муссы, желе, самбуки/мармелад, конфеты без шоколада, мед, пастила, варенье (если сахар в нем заменен на ксилит или сорбит);
  • нельзя: шоколад, мороженое, кремовые изделия и жирные торты.

Примерное меню

  • Постхолецистэктомический синдром питаниепервый завтрак: подслащенный творог со сметаной, овсяная молочная каша, чай;
  • второй завтрак: печеное или свежее яблоко;
  • обед: сборный овощной суп (естественно, вегетарианский) на растительном масле, отварное куриное филе в молочном соусе, рисовая каша, компот из сухофруктов;
  • полдник: отвар шиповника или фруктовый компот;
  • ужин: отварная рыба с овощным соусом, картофельное пюре, чай с ватрушкой;
  • перед сном: стакан кефира или молока.

Осложнения

1. Последствия хирургического вмешательства

  • несостоятельность послеоперационных швов может привести к расхождению краев раны, ее инфицированию и проблемам в функционировании желчевыводящей системы;
  • формирование гнойников (абсцессов);
  • послеоперационное воспаление легких (пневмония).

2. СИБР — синдром избыточного (патологического) бактериального роста, обусловленный временным снижением иммунитета.

3. Активизация хронических артериальных заболеваний (преждевременное развитие атеросклероза). Объясняется нарушением липидного обмена и выражается отложением холестерина на стенках сосудов.

4. Патологические осложнения синдрома мальабсорбции:

  • уменьшение веса тела;
  • деформация скелета;
  • снижение в крови уровня эритроцитов и гемоглобина;
  • сильный витаминный дефицит;
  • у мужчин — стойкая эректильная дисфункция.

Профилактика

  • Постхолецистэктомический синдром профилактикамаксимально тщательное обследование до и после операции;
  • регулярные (3-4 раза в год) посещения гастроэнтеролога;
  • своевременное выявление провоцирующих ПХЭС заболеваний из группы риска (гастрит, холецистит, желчнокаменная болезнь, панкреатит, энтероколит);
  • рациональное питание;
  • отказ от курения и алкоголя;
  • здоровый образ жизни;
  • постоянный прием витаминных препаратов.

1 отзыв

  • хорошая статья — написано языком, доступным для понимания больными без медицинского образования. У меня такой диагноз и симптомов много, только еще происходит приступ с отеком Квинке внутри горла, проблема с дыханием — и скорая помощь. Это может быть от нарушения диеты или приема лекарств? Было у меня в 2012г после операции 7 приступов. В 2016г — один. Если можете — ответьте, потому что никто не ответил, хотя обследований много.

    Ответить

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.