Гепаторенальный синдром

Гепаторенальный синдром

Гепаторенальный синдром — это опасная и быстропрогрессирующая форма почечной недостаточности (возможные синонимы: гепатонефрит, гепатонефроз, печеночно-почечный синдром). Он развивается на фоне различных хронических заболеваний печени (чаще всего — в терминальной стадии) при условии отсутствия почечных патологий. Такое определение, понятное обычному человеку, никак нельзя назвать исчерпывающим и точным. Впрочем, есть и другое: острое и стремительно развивающееся снижение почечного кровотока и скорости гломерулярной фильтрации, возникшее из-за резкого спазма сосудов, расположенных в кортикальном слое почек. Оно намного лучше отражает суть проблемы, в которой мы сегодня попробуем разобраться, но, увы, его сложно назвать понятным. В народе же гепаторенальный синдром считают заболеванием, возникающим при циррозе печени, а острословы (естественно, если они не больны сами) сокрушаются, что пациентам с таким диагнозом «Боржоми» пить уже поздно. Но если попробовать разобраться в этом вопросе, поводов для веселья останется не так много.

Многие читатели, увидев знакомое словосочетание «цирроз печени», решат, что проблема их не касается. Действительно, в большинстве случаев гепаторенальный синдром возникает на фоне тяжелых изменений в органах и системах человека, вызванных длительным воздействием алкоголя, симптомы которых, увы, не понаслышке знакомы многим людям. Из-за этого распознать гепатонефрит (тем более если пациент любит «закладывать за воротник») и вовремя назначить соответствующее лечение часто бывает достаточно тяжело. Также нужно помнить о том, что гепаторенальный синдром не имеет специфических клинических проявлений, потому случаи постановки неверного диагноза (особенно в районных поликлиниках) не так уж и редки.


Классификация

В клинической практике выделяют 2 вида печеночно-почечного синдрома, различающихся тяжестью симптомов и, соответственно, уровнем выживаемости.

1. Гепаторенальный синдром I типа

  • чаще всего диагностируется у пациентов с алкогольным циррозом печени или острой печеночной недостаточностью;
  • в 20-25% случаев сопровождается бактериальным перитонитом, парацентезом (15%) и желудочно-кишечными кровотечениями (еще около 10%);
  • наличие в анамнезе различных электролитных нарушений (гипонатриемия);
  • стремительное развитие почечной недостаточности (1-2 недели, эффективное лечение до сих пор не разработано);
  • прогноз исключительно неблагоприятный: при несвоевременном обращении к врачу или хронической интоксикации организма от чрезмерного употребления алкоголя летальный исход наступает через 12-14 дней.

2. Гепаторенальный синдром II типа

  • симптомы поражения печени менее явные;
  • возможная причина развития — рефрактерный асцит;
  • признаки печеночной недостаточности нарастают значительно медленнее;
  • прогноз неблагоприятный: большинство пациентов после постановки диагноза живут от 3 до 6 месяцев.

Факторы риска

1. Гепаторенальный синдром факторы рискаУ взрослых

  • асцит и портальная гипертензия;
  • цирроз печени;
  • незначительное повышение остаточного азота в сыворотке крови (более 30 мг/дл) и креатинина (не меньше 1,5 мг/дл);
  • гиперкалиемия;
  • высокоактивный ренин плазмы крови;
  • «маятниковая» осмолярность (низкая плазмы крови и высокая мочи);
  • превышение нормальных показателей норэпинефрина;
  • активная диуретическая терапия;
  • несбалансированное и недостаточное питание;
  • скопление жидкости в брюшной полости (асцит);
  • гипонатриемия;
  • падение интенсивности клубочковой фильтрации до 50 мл/мин. и ниже;
  • стойкая артериальная гипертензия: систолическое артериальное давление (АД) ниже 75-80 мм рт. ст.;
  • варикозное расширение вен пищевода.

2. У детей

  • атрезия желчных путей;
  • острый вирусный гепатит;
  • печеночная недостаточность;
  • болезнь Вильсона;
  • аутоиммунный гепатит;
  • злокачественные опухоли;
  • прием некоторых медикаментов.

Клинические проявления

1. Гемодинамические нарушения

  • увеличение сердечного выброса;
  • негативные изменения резистентности сосудов (снижение у периферических и повышение у почечных).

2. Системная вазодилатация (требуется специальное лечение)

  • снижение сосудистого тонуса, объясняемое повышением уровня вазодилататоров (простациклин, NO, глюкагон) и ухудшением проницаемости калиевых каналов;
  • активация эндогенных вазоконстрикторных механизмов;
  • снижение объема крови;
  • угнетение чувствительности мезентериальных артериол к ангиотензину и катехоламинам.

3. Гепаторенальный синдром клинические проявленияВазоконстрикция почечных сосудов

  • усиление РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновой системы) приводит к спазму артериол клубочков;
  • активация СНС (симпатической нервной системы) вызывает усиление реабсорбции натрия, вазоконстрикцию афферентных артериол и снижение клубочковой фильтрации;
  • увеличение концентрации вазопрессина;
  • высокий уровень аденозина;
  • усиление синтеза простагландинов;
  • повышенное содержание эндотелина-I;
  • уменьшение объема мезангиальных клеток, объясняемое усиленным синтезом лейкотриенов (C4, D4) и лейкоцитов;
  • прогрессирующая ишемия почек ведет к активизации выработки тромбоксана A2.

Симптомы

Внимательный читатель, вероятно, удивится: зачем нужен этот раздел, если мы уже описывали клинические проявления синдрома? Дело в том, что разница между данными терминами все же имеется, хотя на бытовом уровне они являются синонимами. Если не вдаваться в тонкости, то «клинические проявления» — это нарушения или патологические изменения, которые можно подтвердить с помощью тех или иных исследований, лабораторных анализов или тестов. А симптомы — это чаще всего субъективные жалобы пациента. Что, согласитесь, далеко не одно и то же.

  • слабость и повышенная утомляемость;
  • изменение вкусовых предпочтений (дисгевзия);
  • деформация пальцев ног и рук (так называемые «барабанные палочки»);
  • «остекление» ногтевых пластин;
  • желтушность;
  • сильное покраснение кожи и слизистых оболочек (эритема);
  • небольшие желтоватые бляшки на коже век (ксантелазмы);
  • сосудистые звездочки;
  • увеличение селезенки и печени;
  • уменьшение объема суточной мочи до 500 мл и меньше;
  • пупочная грыжа;
  • периферические отеки;
  • расширение венозной сети передней брюшной стенки (так называемая «голова медузы»);
  • у мужчин могут наблюдаться признаки гинекомастии.

Диагностика

1. Сбор подробного анамнеза и физикальное исследование

  • выявление факторов возможного риска (см. выше);
  • первичный осмотр (симптомы и клинические проявления мы уже рассмотрели).

Гепаторенальный синдром диагностика 2. Лабораторные исследования

  • общий анализ крови. Важнейшие показатели — уровни гематокрита, тромбоцитов и лейкоцитов;
  • биохимический анализ крови. При подозрении на гепаторенальный синдром важно определить содержание креатинина (более 133 мкМоль/л) и натрия (меньше 130 мМоль/л);
  • анализ мочи. Признаки синдрома — менее 50 эритроцитов в поле зрения, клиренс суточного креатинина не более 40 мл/мин., падение уровня натрия до 19 мМоль/л и протеинурия.

3. Инструментальная диагностика

  • УЗИ исключит заболевания почек и обструкцию мочевыводящих путей;
  • доплерография поможет оценить уровень сопротивления почечных сосудов и при необходимости назначить соответствующее лечение;
  • биопсия почек (применяется строго при наличии соответствующих показаний).

«Золотой стандарт» диагностики гепаторенального синдрома

1. Большие критерии

  • портальная гипертензия;
  • печеночная недостаточность;
  • отсутствие у пациента бактериальной инфекции, шока и признаков потери жидкости;
  • специфическое нефротоксическое лечение не применяется;
  • протеинурия;
  • сывороточный креатинин больше 1,5 мг/дл;
  • клиренс суточного креатинина меньше 40 мл/мин.;
  • внутривенное введение в большом объеме изотонического раствора (1,5 л) не приводит к улучшению функционирования печени;
  • ультразвуковое исследование не выявило признаков заболевания почек или обструкции мочевыводящих путей.

2. Малые критерии

  • уровень натрия в сыворотке крови меньше 130 мМоль/л, а в моче — не больше10 мМоль/л;
  • осмолярность мочи выше, чем плазмы;
  • уменьшение до 130 мМоль/л и ниже уровня эритроцитов в моче и сокращение ее объема до 500 мл.

Дифференциальная диагностика

  • гломерулонефрит;
  • почечная недостаточность на фоне приема нефротоксических препаратов (НПВС, диуретики, дипиридамол, аминогликозиды, ингибиторы АПФ);
  • острый тубулярный некроз.

Лечение

1. Гепаторенальный синдром лечениеДиетическое питания (см. ниже).

2. Медикаментозная терапия

  • терлипрессин, реместип (агонисты вазопрессина). Внутривенно, от 0,5 до 2 мг каждые 4 часа;
  • допамин (симпатомиметик). Внутривенно из расчета 2-3 мкг на 1 кг массы тела в минуту;
  • сандостатин, октреотид (аналоги соматостатина, обладают ярко выраженным вазоконстрикторным воздействием на весь организм). Внутривенно по 25-50 мкг в час или подкожно по 250 мкг на протяжении 3 месяцев;
  • ацетилцистеин (антиоксидант) эффективен при передозировке парацетамола. Внутривенно 150 мг на 1 кг массы тела в течение 2 часов, далее еще 5 дней по 100 мг на 1 кг массы тела;
  • альбумин (нейтрализация проявлений гиповолемии). Внутривенно, от 20 до 60 г в сутки.

3. Дополнительные процедуры

  • гемодиализ (при циррозе печени в стадии декомпенсации это может привести к желудочно-кишечным кровотечениям, гипотонии и шоку);
  • специфическая антибактериальная терапия (если гепаторенальный синдром осложнен бактериальным перитонитом).

4. Хирургическое лечение

  • пересадка печени (3-летняя выживаемость около 60%);
  • портосистемное, трансюгулярное или перитонеовенозное шунтирование (средняя выживаемость — от 2 до 4 месяцев).

Диета №5а

1. Химический состав

  • белки: 100 г;
  • углеводы: 400-450 г;
  • жиры: 70-75 г;
  • соль: не более 8 г (лучше — меньше);
  • свободная жидкость: 2-2,5 л;
  • энергетическая ценность: 2600-3000 кКал.

2. Основные положения

  • максимальное термическое, механическое и химическое щажение всех органов ЖКТ;
  • нормализация функций печени и желчных путей;
  • исключение из рациона грубой растительной клетчатки;
  • рекомендуемая кулинарная обработка: варка на пару или в воде.
  • Гепаторенальный синдром питаниережим питания: 5-6 раз в день.

3. Запрещенные продукты

  • тесто (сдобное и слоеное);
  • хлеб (ржаной и свежий);
  • жирные сорта мяса и рыбы (жареное и тушеное);
  • любые консервы;
  • рыбные, мясные и грибные бульоны;
  • макароны, рассыпчатые каши, пшено, бобовые;
  • пряности и острые закуски;
  • копчености и колбасы;
  • любые субпродукты (почки, печень, мозги);
  • грибы;
  • некоторые овощи (капуста, редька, шпинат, лук, репа, редис, щавель, чеснок;
  • маринады, соленья и квашения;
  • жирный и кислый творог, соленый и острый сыр, сливки;
  • какао, кофе, холодные и газированные напитки;
  • шоколад, мороженое, кремовые изделия, жирные торты, кондитерские изделия;
  • кислые и богатые клетчаткой фрукты.

4. Разрешенные продукты

  • первые блюда: вегетарианские супы с овощами, разваренной овсяной, манной или рисовой крупой, вермишелью;
  • рыба: нежирные сорта в виде суфле или пюре;
  • мясо и птица: индейка, курица, кролик, нежирная говядина (обязательно полностью снять кожу и сухожилия);
  • овощи: свекла, картофель, цветная капуста, морковь (обязательно протереть), кабачки и тыква (варить кусочками);
  • крупы: все, кроме пшена, желательно на молоке с водой (соотношение 50:50);
  • отварная вермишель;
  • молочные продукты: по желанию (при колите ограничиться добавлением в блюда): свежий нежирный творог, тертый неострый сыр, молочный кисель;
  • яйца: не более 1-го в день;
  • соусы: сметанные, молочные и овощные, фруктово-ягодные подливки (муку не поджаривать);
  • напитки: чай с молоком или лимоном, свежие фруктово-ягодные соки, отвар шиповника, кофе (с большой осторожностью и только разбавленный);
  • Гепаторенальный синдром диетадесерты: мягкие спелые фрукты, ягоды без грубой клетчатки (лучше в протертом виде). Варенье, мед, мармелад, зефир — можно, но без фанатизма;
  • жиры: не более 20-30 г в день (сливочное, рафинированное подсолнечное и оливковое масло), употреблять только в виде добавок к блюдам;
  • мучные изделия: вчерашний подсушенный хлеб из муки 2 сорта, несдобное печенье.

Примерное меню на день

  • первый завтрак: молочная рисовая каша, творожное суфле (паровое), чай;
  • второй завтрак: печеное яблоко (можно с сахаром);
  • обед: вегетарианский перловый суп, паровая котлета с морковным пюре, кисель;
  • полдник: отвар шиповника;
  • ужин: картофельное пюре, паровые рыбные кнели, запеканка из манки, чай;
  • перед сном: кефир.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.