Абдоминальный синдром

Абдоминальный синдром

Абдоминальный синдром — одно из наиболее важных и частых клинических проявлений большинства заболеваний органов ЖКТ. Но в отличие от многих других патологий, «заболеть» им в привычном понимании этого слова нельзя. Ведь абдоминальный синдром — это фактически та боль, которую мы чувствуем. Она может быть разной (подробности смотрите в соответствующем разделе): острой, тупой, тянущей, схваткообразной, опоясывающей и точечной. К сожалению, считать боль объективным критерием нельзя. Потому лечащий врач часто оказывается перед необходимостью не только объяснить причины ее возникновения, но и облегчить состояние пациента при отсутствии подтвержденного диагноза.

Однако помимо очевидных трудностей, связанных с субъективными ощущениями, абдоминальный синдром (АС) отличается от других аналогичных состояний запутанной и сложной для восприятия классификацией. Во-первых, оправданность такого диагноза при любых острых состояниях (аппендицит, прободение язвы, приступ холецистита) достаточно сомнительна. Во-вторых, следует четко понимать: АС, о котором мы сегодня будем говорить, — это совсем не то же самое, что абдоминальный ишемический синдром (АИС, синдром хронической абдоминальной ишемии). Ведь АИС представляет собой длительно развивающуюся, хроническую недостаточность кровоснабжения в различных отделах брюшной аорты. В-третьих, многие отечественные врачи относятся к АС с некоторым предубеждением, не считая его самостоятельной нозологической единицей. Основной аргумент — интерпретация субъективных жалоб пациента, ведь многие из них (особенно если вопрос касается детей) неспособны объяснить словами, что их беспокоит. Да и «озабоченные» мамаши, требующие (!) поставить своему чаду диагноз «абдоминальный синдром», если оно объелось конфет или неспелых яблок, вряд ли вызовут у врача всплеск положительных эмоций.

Отдельного упоминания заслуживает тема «ОРВИ и абдоминальный болевой синдром у детей». Какая может быть связь между острой респираторной вирусной инфекцией и болью, вызванной патологией органов ЖКТ, спросите вы? Если честно, мы и сами не сразу это поняли. Но покопавшись по специализированным форумам, выяснили, что такой диагноз в наших краях является весьма популярным. Формально он имеет право на жизнь, однако большинство практикующих врачей, ответственно относящихся к своему делу, уверены, что в данном случае районные педиатры пытаются избежать упоминания во врачебной карте острой кишечной инфекции (ОКИ). Также не исключено, что такая «ОРВИ» означает скрытый аппендицит. «Лечение», конечно же, даст результат. Пациент, вероятнее всего, перестанет кашлять, но очень скоро попадет на операционный стол.


Причины

Заболеваний, которые могут спровоцировать возникновение АС, довольно много, ведь болью могут сопровождаться практически любые нарушения нормальной работы желудочно-кишечного тракта. Но прежде чем переходить непосредственно к причинам синдрома, следует сделать важное уточнение, касающееся болевых рецепторов, расположенных в брюшной полости. Дело в том, что их чувствительность довольно избирательна, потому многие виды раздражающего воздействия могут для пациента оказаться совершенно незаметными. А вот разрезы, разрывы, растяжения или сдавливание внутренних органов приводят к всплеску болевого синдрома.

О чем это говорит? К сожалению, в случае с АС воспринимать боль как индикатор состояния организма уже нельзя, так как характер и тип «приятных» ощущений в общем случае мало зависят от причины, их вызывающей. Из-за этого при поверхностном, формальном осмотре многих пациентов (особенно это касается детей) врач может «просмотреть» угрожающее жизни состояние, ограничившись назначением безобидных спазмолитиков. Которые, как несложно догадаться, в случае с аппендицитом или кишечной непроходимостью никакой реальной пользы принести не смогут. Сами же причины разделены на два вида:

Интраабдоминальные (локализованные в брюшной полости)

1. Абдоминальный синдром причины Генерализованный перитонит, развившийся вследствие повреждения оболочки (перфорации) того или иного полого органа или внематочной беременности

2. Воспаление органов, вызванное:

  • холециститом;
  • дивертикулитом;
  • панкреатитом;
  • колитом;
  • пиелонефритом;
  • эндометриозом;
  • аппендицитом;
  • пептической язвой;
  • гастроэнтеритом;
  • воспалением малого таза;
  • региональным энтеритом;
  • гепатитом;
  • лимфаденитом.

3. Обструкция (обтурация) полого органа

  • интестинальная;
  • билиарная;
  • маточная;
  • аортальная;
  • мочевыводящих путей.

4. Ишемические патологии

  • инфаркты кишечника, печени и селезенки;
  • мезентериальная ишемия;
  • перекруты органов.

5. Другие причины

  • ретроперитонеальные опухоли;
  • СРК — синдром раздраженного кишечника;
  • истерия;
  • ломка после отмены наркотиков;
  • синдром Мюнхгаузена.

Экстраабдоминальные (локализованные в брюшной полости)

1.Абдоминальный синдром причины пневмония Заболевания органов грудной клетки

  • ишемия миокарда;
  • пневмония;
  • патологии верхних отделов пищевода.

2. Неврогенные болезни

  • опоясывающий лишай (Herpes zoster);
  • сифилис;
  • различные проблемы с позвоночником;
  • нарушения нормального метаболизма (порфирия, сахарный диабет).

Симптомы

Основное (и, пожалуй, единственное) проявление АС — боль. Взрослые еще могут более-менее четко описать свои ощущения, но касательно детей (особенно маленьких) рассчитывать на подобное «сотрудничество» не приходится. И если к педиатру в районную поликлинику приводят ребенка, единственная жалоба которого — «болит где-то в животике», выявить первопричину проблемы бывает достаточно тяжело. В результате родители получают на руки медкарту с записью «абдоминальный синдром при ОРВИ» (об этом мы говорили чуть выше) и принимаются за лечение простуды.

Характер болей при АС и возможные причины их возникновения

1. Приступ возникает и развивается стремительно, боль очень интенсивная

  • разрыв аневризмы крупного сосуда;
  • инфаркт миокарда (иногда бывает и у детей);
  • почечные или желчные колики (возникают во время прохождения камней).

2. Уровень болевого синдрома достигает своего максимума за несколько минут, оставаясь на пике продолжительное время

  • тотальная кишечная непроходимость;
  • острый панкреатит;
  • тромбоз мезентериальных сосудов.

3. Приступ развивается достаточно медленно, но может длиться много часов

  • дивертикулит;
  • острый холецистит или аппендицит.

4. Коликообразная или интермиттирующая боль в животе

  • тонкокишечная механическая непроходимость;
  • подострый панкреатит на начальных стадиях.

Примерная локализация приступа и органы, которые могли его спровоцировать

1. Абдоминальный синдром симптомыПравое подреберье

  • желчный пузырь;
  • 12-перстная кишка;
  • печеночный угол ободочной кишки;
  • мочеточник и правая почка;
  • печень;
  • желчевыводящие пути;
  • головка поджелудочной железы;
  • аномально расположенный аппендикс;
  • плевра и правое легкое.

2. Левое подреберье

  • хвост поджелудочной железы;
  • селезеночный угол ободочной кишки;
  • мочеточник и левая почка;
  • желудок;
  • селезенка;
  • плевра и левое легкое.

3. Надчревная область (участок под мечевидным отростком)

  • печень;
  • желудок;
  • нижние участки пищевода;
  • поджелудочная железа;
  • пищеводное отверстие диафрагмы;
  • желчные пути;
  • сальник;
  • органы, расположенные непосредственно в грудной клетке;
  • чревное сплетение.

4. Правая подвздошная область

  • оконечный участок подвздошной кишки;
  • мочеточник и правая почка;
  • аппендикс;
  • терминальный отдел восходящей и слепой ободочных кишок;
  • правые придатки матки.

5.Абдоминальный болевой синдром Левая подвздошная область

  • мочеточник и левая почка;
  • сигмовидная и нисходящая ободочная кишки;
  • левые придатки матки.

6. Околопупочная зона

  • поперечная ободочная кишка;
  • поджелудочная железа;
  • тонкая кишка;
  • аппендикс при медиальном расположении;
  • сосуды брюшины.

7. Лобковый и паховый участки

  • органы малого таза;
  • мочевой пузырь;
  • прямая кишка.

Возможные виды боли

1. Колики (спастические боли)

  • возникают из-за спазма гладкой мускулатуры выводных протоков и полых органов (желудок, желчный пузырь, проток поджелудочной железы, пищевод, кишечник, желчевыводящие пути);
  • могут проявляться при различных патологиях внутренних органов (колики и спазмы различной этиологии), отравлениях или функциональных заболеваниях (СРК — синдром раздраженного кишечника);
  • проявляются и исчезают внезапно, применение спазмолитиков значительно снижает интенсивность приступа;
  • могут иррадиировать в спину, поясничную область, лопатки или ноги;
  • больной проявляет признаки нервного возбуждения и беспокойства;
  • вынужденное, часто неестественное, положение тела;
  • наиболее характерные клинические проявления: рвота, урчание в животе, тошнота, метеоризмы, лихорадка, озноб, изменение цвета кала и мочи, запоры, диарея;
  • после прохождения газов и опорожнения кишечника боль часто уменьшается или исчезает.

2. Возникающие вследствие напряжения связочного аппарата полых органов и их растяжения

  • редко когда имеют четкую локализацию;
  • отличаются тянущим, ноющим характером.

3. Абдоминальный ишемический синдром Зависящие от различных нарушений местного кровообращения (застойные и ишемические патологии в сосудах брюшной полости)

  • приступообразный характер болевого синдрома с медленным нарастанием остроты;
  • наиболее вероятные причины: спазм, стенозированное поражение брюшной аорты (чаще всего врожденное или атеросклеротическое), эмболия и тромбоз сосудов кишечника, застой крови в нижней полой и воротной венах, нарушение микроциркуляции.

4. Перитонеальные боли (так называемый «острый живот»: перитонит, острый панкреатит)

  • из-за быстротечности представляют реальную угрозу для жизни больного;
  • объясняются тяжелыми структурными изменениями внутренних органов (язвы, воспаления, злокачественные и доброкачественные новообразования);
  • уровень болевого синдрома исключительно высокий, еще более усиливающийся при кашле, пальпации и любом изменении положения тела;
  • характерные симптомы: неудовлетворительное общее состояние, напряжение мышц передней брюшной стенки, сильная рвота.

5. Отраженные (зеркальные) боли

  • примерная локализация приступа не может быть «привязана» к какому-либо органу;
  • заболевания и патологии, которые могут спровоцировать отраженную боль: пневмония, эмболия легочной артерии, плеврит, порфирия, отравление, ишемия миокарда, пневмоторакс, укусы насекомых;
  • в отдельных случаях могут означать терминальную стадию развития злокачественных новообразований (так называемый неопластический синдром).

6. Психогенные боли

  • объективно не связаны с какими-либо проблемами во внутренних органах;
  • чаще всего такие боли объясняются психоэмоциональным стрессом, тяжелым нервным истощением или даже хронической усталостью;
  • интенсивность приступа в большей степени зависит от психологического состояния больного, а не от индивидуальных особенностей его организма;
  • характер боли — длительный и монотонный, причем нередко неприятные ощущения остаются после ликвидации причин, их вызвавших.

Симптомы, требующие экстренной госпитализации

  • Синдром абдоминальной ишемиикомплекс неврологических расстройств (сильная слабость, головокружение, апатия);
  • кровотечение или обширные подкожные гематомы;
  • многократная рвота;
  • скопление газов в кишечнике и отсутствие перистальтических шумов;
  • напряжение мышц брюшной стенки;
  • тахикардия и артериальная гипотония;
  • лихорадка неясного происхождения;
  • стремительное увеличение объема живота с выраженным болевым эффектом;
  • положительный симптом (тест) Щеткина-Блюмберга;
  • обмороки во время дефекации;
  • у женщин — обильные вагинальные выделения, кровотечения.

Диагностика

АС — классический пример того, как формальный подход к пациенту может привести к большим проблемам. Когда единственной предъявляемой жалобой является боль (особенно это касается детей), врач сталкивается с непростой задачей: он вынужден объяснить пациенту, что назначение тех или иных обезболивающих препаратов — это не лечение, а только купирование симптомов. Правильный же подход будет заключаться, как мы уже выяснили, в поиске причин, вызвавших боль. Но реалии нашей жизни таковы, что из поликлиники больной чаще всего отправляется в аптеку за анальгетиками или спазмолитиками.

Какие же мероприятия позволять поставить правильный диагноз?

1. Лабораторные исследования

  • клинический анализ мочи не является в данном случае основным, но, тем не менее, поможет выявить пиелонефрит, инфицирование мочеполового тракта и уролитиаз;
  • исследование крови может указать на возможный лейкоцитоз (частый спутник дивертикулита и аппендицита), но даже нормальные результаты анализа не в состоянии исключить инфекцию или воспаление;
  • печеночные тесты дадут представление о состоянии печени, поджелудочной железы и желчного пузыря (самые информативные показатели — уровень липазы и амилазы).

2. Инструментальные методы

  • Абдоминальный синдром диагностикаУЗИ брюшной полости: если предполагается патология билиарного тракта, внематочная беременность, аневризма брюшной аорты или асцит;
  • КТ: при подозрении на аневризму брюшной аорты, аппендицит, кишечную непроходимость, дивертикулит и мезентериальную ишемию;
  • обзорная (панорамная) рентгенография применяется редко (только для исключения кишечной непроходимости и перфорации того или иного внутреннего органа);
  • ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия): при подозрении на патологию желудка, пищевода или 12-перстной кишки;
  • ЭКГ: для исключения ишемии или инфаркта миокарда;
  • видеоколоноскопия, ректороманоскопия: заболевания толстого кишечника (при лечении детей применяются редко);
  • специализированный тест на определение возможной беременности: для всех пациенток репродуктивного возраста.

Дифференциальная диагностика

АС следует отличать от схожих по клиническим проявлениям острых состояний:

  • прободная язва 12-перстной кишки или желудка (внезапная резкая боль в эпигастрии);
  • острый холецистит (систематические болевые приступы в правом подреберье);
  • острый панкреатит (опоясывающие боли, сопровождающиеся неудержимой рвотой);
  • почечная и печеночная колики (резкие схваткообразные боли);
  • острый аппендицит (сначала — боль без явно выраженной локализации, но через 2-3 часа она мигрирует в паховую область);
  • тромбоэмболия мезентериальных сосудов (внезапный приступ боли без четкой локализации);
  • расслаивающаяся аневризма брюшной аорты (резка боль в эпигастрии на фоне выраженного атеросклероза);
  • плеврит и нижнедолевая пневмония (признаки острого воспаления легких).

Лечение

Терапия абдоминального синдрома — задача достаточно сложная. Если основную причину АС выявить не удается (такое иногда случается), врачам приходится искать способы купирования болевого приступа. При этом следует учитывать, что применение традиционных анальгетиков в общем случае не рекомендуется из-за высокой вероятности смазывания клинической картины заболевания. Потому наиболее действенными средствами лечения на сегодня считаются следующие группы препаратов:

  • Лечение абдоминального синдромаблокаторы мускариновых рецепторов (антихолинергические средства) снижают уровень интрацеллюлярных ионов кальция и способствуют мышечному расслаблению;
  • селективные (гастроцепин) и неселективные (красавка, платифиллин, метацин, бускопан) М1-холиноблокаторы;
  • миотропные (дротаверин, бромид отилония, бенциклан, мебеверин) и нейротропные (сульфат атропина, бромид прифиния, бутилбромид гиосцина) спазмолитики;
  • препараты, влияющие на механизмы восприятия боли и висцеральную чувствительность;
  • антидепрессанты;
  • антагонисты 5-НТЗ;
  • агонисты каппа-опиоидных рецепторов, аналогов соматостатина.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.