Синдром WPW (ВПВ)

Синдром WPW — это врожденный порок (патология), характеризуемый образованием «лишнего» мышечного пучка, по которому и происходит распространение нервного импульса в обход обычного пути. При этом на ЭКГ регистрируется стабильное нарушение ритма (приступы учащенной ЧСС, тахикардия), но до определенного момента пациенты сколько-нибудь обоснованных жалоб на здоровье нередко не предъявляют, считая себя «здоровыми».

Данная патология чаще всего регистрируется в достаточно молодом возрасте. В этом и кроется основная проблема ВПВ: когда лечение может быть эффективным, больные (или, что будет точнее, их родители) к врачу не обращаются, а проблема выявляется случайно во время планового медицинского осмотра.

Но не стоит считать синдром исключительно подростковой патологией. В определенном смысле старый анекдот о том, что здоровых людей не существует, а есть только недостаточно обследованные, оказывается пророческим. Ведь проблема может долгие годы себя никак не проявлять, особенно если человек не пылает нежной страстью к участковым поликлиникам. На ЭКГ патология будет сразу же обнаружена, но говорить о тщательности массовых медицинских осмотров в школах может только большой оптимист.

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, или синдром WPW (в отечественной медицине — ВПВ) относят к редко встречающимся патологиям: способы его эффективной терапии все еще не разработаны, диагностика затруднена и неочевидна, а прогноз колеблется от нейтрального до неблагоприятного.

Врачи-теоретики без малого 100 лет пытаются разобраться в его патогенезе и выяснить, возможно ли эффективное лечение (учитывая, что вероятные противопоказания к медикаментозной терапии никто не отменял). А их коллеги-практики советуют пациентам активнее заниматься спортом, чаще бывать на профилактических приемах и регулярно проходить ЭКГ. Получается, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта — это приговор, а больному следует как можно скорее отправиться искать нотариуса для оформления завещания? Ничего подобного! Этот синдром относят к хроническим патологиям, нежели к острым состояниям. И если лечение проводится в должном объеме, больной вполне может рассчитывать на практически обычную жизнь. Не верите? Давайте разбираться вместе!

Клинические формы

Синдром WPW даже врачи общей практики нередко путают с артериальной гипертензией, миокардитом или ишемической болезнью сердца, что, в принципе, можно понять. Специфические проявления отсутствуют, самочувствие пациента укладывается в норму, случайное нарушение ЧСС легко объяснить переутомлением или нервным стрессом, а причины возникновения заболевания определить не удается. Потому классификация синдрома может строиться как на локализации пучков Кента (так называют «обходной путь», по которому распространяется нервный импульс), так и на характере клинических проявлений. Оба критерия распознаются исключительно в условиях стационара, до которого пациенту еще нужно добраться, из-за чего вероятность постановки правильного диагноза в районной поликлинике достаточно мала.

1. По расположению пучков Кента:

• правосторонняя форма: от правого предсердия к правому желудочку;
• левосторонняя форма: от левого предсердия к левому желудочку;
• парасептальная форма: в районе сердечной перегородки.

Этот критерий играет исключительно важную практическую роль, так как на его основе во время хирургической операции определяется тип доступа к проблемному участку: через вену или бедренную артерию.

2. По характеру клинических проявлений:

• скрытый: самый тяжелый вариант для постановки диагноза, так как могут отсутствовать не только субъективные симптомы, но и изменение «рисунка» ЭКГ;
• манифестирующий: приступы тахикардии сопровождаются изменениями на электрокардиограмме даже в состоянии покоя;
• преходящий: учащенная ЧСС никак не коррелируется с данными ЭКГ, так как последние могут быть как нормальными, так и специфическими.

Такое положение вещей, повторимся, делает диагностику и лечение синдрома исключительно непростой задачей, поскольку отсутствие изменений на ЭКГ ровным счетом ни о чем не говорит.

Симптомы

С ними все тоже непросто. Список получился более чем скромным, причем, особо заметим, в нем нет никаких специфических проявлений:

• изменение ЧСС (приступы учащенного или неритмичного сердцебиения);
• ощущение интенсивных вибраций в грудной клетке;
• головокружение, слабость и иногда — потеря сознания;
• приступы удушья.

При такой обширной симптоматике к кардиологу отправятся только самые сознательные. Потому WPW-синдром чаще всего замечают, когда помочь пациенту можно только в операционной. В очередной раз призывать читателя к ответственности и бдительности мы не станем, но считаем необходимым еще раз напомнить: беспечность нередко приводит к очень тяжелым последствиям, потому заниматься собственным здоровьем лучше до того, как оно критически пошатнется.

Диагностика

Можно годами жить с синдромом WPW, время от времени жалуясь на головокружение или слабость, и только после случайно сделанной ЭКГ узнать, что далеко не так здоров, как казалось. Каким же образом можно определить наличие ВПВ?

Общие мероприятия

• Обстоятельная беседа с пациентом.
• Анализ субъективных жалоб и выявление индивидуальных особенностей организма.
• Сбор подробного анамнеза жизни. Важнейшие критерии: наличие похожих проблем у ближайших родственников, загрязненная атмосфера в месте проживания, профессиональные занятия спортом и т. д.
• Предварительный физикальный осмотр. В его процессе врач проверит цвет кожных покровов, а также состояние ногтей и волос. Будут определены ЧСС (частота сердечных сокращений), шумы в сердце и хрипы в легких.

Лабораторные исследования

1. Общий анализ крови и мочи.

2. Биохимический анализ крови:

• общий, «хороший» и «плохой» холестерин;
• сахар крови;
• уровень калия.

3. Гормональный профиль (соотношение гормонов щитовидной железы).

Инструментальные исследования

1. Электрокардиография выявит изменения сердечного ритма, провоцируемые пучками Кента.
2. Холтеровское мониторирование подтвердит присутствие специфической тахикардии (ХМЭКГ).
3. ЭхоКГ визуализирует структурные изменения в сердце.
4. Электрофизиологическое исследование (ЭФИ, введение тонкого зонда в сердце через бедренную артерию) является наиболее информативным методом диагностики, так как позволяет выявить даже незначительные нарушения ЧСС.
5. Чрезпищевое электрофизиологическое исследование (ЧП ЭФИ, введение специального зонда через рот или нос) путем «запуска» контролируемого короткого приступа тахикардии поможет установить окончательный диагноз и назначить адекватное лечение.

Лечение

Синдром WPW, несмотря на видимую «безобидность», не относится к числу патологий, которые прощают пренебрежительное к себе отношение. Потому лечить его не только можно, но и нужно. Тем более что практически обязательное в случае с иными кардиологическими заболеваниями хирургическое вмешательство нередко с успехом заменяется менее радикальными методами.

1. Консервативная медикаментозная терапия. Антиаритмические препараты призваны бороться с нарушениями сердечного ритма и предупреждать новые приступы. Но здесь есть одна тонкость: некоторые категории лекарств (блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы и сердечные гликозиды) имеют существенные противопоказания и при описываемом синдроме практически не применяются.

2. Оперативное вмешательство (катетерная абляция). Его суть состоит в том, что через тонкий металлический проводник, вводимый через бедренную артерию, в пучок Кента подается разрушающий электрический импульс. Операция является малоинвазивной и очень эффективной (статистические данные приведены в конце статьи). Основные показания к применению следующие:

• регулярная (не реже одного раза в 5-7 дней) фибрилляция предсердий;
• приступы тахикардии приводят к значительному нарушению работы сердечно-сосудистой системы (слабость, стабильное падение давления, потеря сознания);
• систематический прием антиаритмических препаратов не дает ожидаемого лечебного эффекта;
• возрастной фактор (операции на сердце у молодых пациентов проводят только в исключительных случаях).

Возможные осложнения

• стойкое нарушение баланса электролитов (калия, кальция, железа, магния);
• у женщин возможно тяжело течение беременности с повышенным риском осложнений;
• тяжелый приступ может привести к резкому нарушению кровообращения в жизненно важных органах.

Профилактика

Сколько-нибудь действенных методов предупреждения синдрома WPW не существует, потому приводимые рекомендации касаются, скорее, повышения общей медицинской культуры:

• регулярный (не реже 1 раза в год) осмотр у кардиолога (с обязательной ЭКГ);
• при наличии любых сбоев в работе сердца — обязательный комплекс инструментальных исследований (см. выше);
• здоровый образ жизни (занятия спортом, отказ от вредных привычек).

Прогноз

WPW-синдром, как мы уже выяснили, в общем случае не относится к числу смертельно опасных состояний, а вероятность внезапного летального исхода составляет от 0,15% до 0,4% (срок динамического наблюдения — от 3 до 10 лет). Но при самом неблагоприятном сценарии развития событий мерцательная аритмия может спровоцировать фибрилляцию желудочков, что примерно в половине случаев приводит к внезапной смерти. Следовательно, при малейших жалобах на работу сердца или появлении даже незначительных на первый взгляд симптомов нужно обращаться к врачу, а не искать причины, по которым это сделать невозможно.

Историческая справка

• 1876 год: Джовани Паладино (Giovanni Paladino) фиксирует ненормальный атриовентрикулярный путь;
• 1913 год: Кон и Фрейзер (A.E. Cohn, F.R. Fraser) делают первую кардиограмму предвозбужденных желудочков;
• 1928 год: Пол Уайт (Paul White) и его ассистент Луис Вольф (Louis Wolff) впервые регистрируют на ЭКГ-исследовании аномальное и ранее никогда не встречающееся изменение комплекса QRS и уменьшение интервала PQ;
• 1930 год: те же исследователи вместе с британцем Джоном Паркинсоном, обобщив 11 аналогичных случаев, доказывают, что патология вызывается комбинацией атипичной блокады ножки сердца, пароксизмами тахикардии и аномальным уменьшением интервала PQ (позднее эти симптомы были дополнены всплесками фибрилляции и трепетания предсердий);
• 1932-1933 годы: Хольцман, Шерф, Вольферт и Вуд (M. Holzman, D. Scherf, C.C. Wolferth, F.C. Wood) выдвигают предположение о том, что изменения кардиограммы у некоторых пациентов связаны с аномальным атриовентрикулярным соединением;
• 1941 год: предложен термин «синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта»;
• 1943 год: синдром WPW подтвержден гистологическим исследованием;
• конец 1960-х годов: Дюрер и Росс (D. Durer, J. Ross) отмечают во время операций на открытом сердце синдром предвозбуждения желудочков.

Статистические данные

• от 0,15% до 0,25%: распространенность WPW-синдрома (4 новых случая на 100000 человек в год); еще 0,55% «добавляет» наличие сердечных патологий у ближайших родственников (к примеру, уже упомянутый синдром предвозбуждения желудочков);
• группа риска: подростки и молодые люди (возраст от 10 до 20 лет, мальчики болеют чаще девочек);
• 95%: вероятность успеха первичного оперативного вмешательства (катетерная деструкция).