Антифосфолипидный синдром: диагностика, лечение и симптомы АФС

Медицина как наука возникла очень давно — едва ли не с первых дней истории человечества. И со многими заболеваниями, ранее считавшимися неизлечимыми, она научилась успешно бороться. Их симптомы хорошо изучены, причины известны, определен патогенез, диагностика не представляет каких-либо сложностей, а лечение при своевременно обращении к врачу чаще всего бывает успешным. Потому большинство проблем со здоровьем (сбой работы какого-либо органа, инфекционное заражение, различные нарушения систем организма) при современном уровне развития медицины уже не являются приговором, а «всего лишь» — диагнозом разной степени тяжести. Но некоторые заболевания включают внутренние механизмы саморазрушения, и совершенно здоровый человек, ведущий правильный образ жизни, начинает на глазах превращаться в инвалида.

Антифосфолипидный синдром (АФС), о котором мы сегодня поговорим, все еще представляет собой загадку. Это редкое заболевание, при котором иммунная система, призванная бороться с чужеродными клетками и защищать нас от внешних угроз, внезапно «глупеет» и начинает атаковать своих. Последствия такого сбоя ожидаемо печальные и зависят от многих факторов, но о здоровье (или хотя бы нормальном самочувствии) пациенту придется забыть. Лечение и диагностика аутоиммунных заболеваний (и АФС — вовсе не исключение) — задача непростая, но, уточним, совсем не безнадежная. В данном случае медикам приходится либо бороться с внешними проявлениями недуга, либо фактически перепрограммировать иммунную систему.

Базовые понятия

Антифосфолипидный синдром как самостоятельное заболевание известен в медицине всего лет 30, когда характерный комплекс симптомов получил свое нынешнее название (1986 г.), а 8 годами позднее был предложен термин «синдром Хьюджа». Также иногда еще встречается название «синдром антикардиолипиновых антител», хотя общеупотребительным оно так и не стало.

Суть АФС (как и любого другого аутоиммунного заболевания) состоит в том, что организм начинает вырабатывать антитела к собственным клеткам, воспринимая их как источник угрозы. Антифосфолипидный синдром отличается тем, что отторгаться начинают структурные компоненты так называемой клеточной стенки, тромбоциты и белковые составляющие крови, из-за чего значительно увеличивается вероятность формирования тромбов и, в самом тяжелом случае, закупорки сосудов.

Вопрос, касающийся распространенности синдрома среди разных групп населения, окончательно не прояснен. У мужчин он встречается в 5 раз реже, чем у представительниц прекрасного пола, но почему женщины оказались в столь «невыгодном» положении, неизвестно. Синдром у детей диагностируется также, но чаще все соответствующие симптомы наблюдаются у молодых людей.

Следовательно, патогенез АФС, несмотря на множество исследований, остается невыясненным, из-за чего точная диагностика и адекватное лечение сильно затруднены. Также на сегодняшний день специфический анализ на антифосфолипидный синдром (или любое другое точное лабораторное исследование) науке неизвестен, потому медикам приходится довольствоваться в основном косвенными данными. У детей и подростков с неустоявшейся иммунной системой и резкими скачками гормонального фона диагностика из-за этого особенно проблематична.

Клинические варианты

Если ориентироваться на общепринятую классификацию (заметим особо, не претендующую на точность), то можно выделить 2 вида АФС:

1. Первичный. Является самостоятельным патологическим процессом, но из-за того, что распознавание синдрома затруднено, такой диагноз может быть поставлен после длительного наблюдения в условиях стационара. Что у некоторых групп пациентов (детей, мужчин, привыкших зарабатывать деньги) по понятным причинам не всегда возможно в должном объеме. Да и многие женщины, озабоченные семейными проблемами, вряд ли согласятся на длительное «выключение из жизни».

2. Вторичный. Развивается на фоне уже имеющихся у пациента патологий, но, важное замечание, не является их прямым следствием. Спровоцировать антифосфолипидный синдром могут как другие аутоиммунные заболевания (красная волчанка), так и проблемы костно-мышечной системы. Для такой формы синдрома характерен обширный тромбоз, осложненный полиорганной недостаточностью, и некоторые другие симптомы, а лечение оказывается неэффективным. Наиболее вероятные основные заболевания, патологии или факторы риска:

медикаментозная терапия;
различные аутоиммунные, ревматические и инфекционные заболевания;
злокачественные новообразования.

На рубеже XX-XXI века такая классификация казалась исчерпывающей, но достаточно скоро стало ясно, что охватить все возможные варианты синдрома она не в состоянии. Потому в наши дни к ней условно добавляют еще 3 вида:

Катастрофический. Мультисистемная патология, захватывающая одновременно несколько органов. При этом локализованные тромбозы микроциркуляторного русла можно выявить по присутствию антител к фосфолипидам и диссеминированной внутрисосудистой активации свертываемости крови. Важнейший диагностический критерий — вовлечение в процесс не менее 3 органов.
Неонатальный. Редчайшая патология, диагностируемая, как несложно понять из названия, только у детей нескольких недель от роду. Ее причина — высокий уровень антифосфолипидных антител в организме матери. Вероятность выхаживания детей с неонатальным АФС есть, но до родов, увы, дело чаще всего не доходит, а беременность заканчивается выкидышем.
Серонегативный/серопозитивный. Отличается наличием специфических антител, реагирующих на те или иные химические (фосфатидилхолин, фосфатидилэтаноламин). Такой диагноз ставится только после того, как исключена вероятность иных тромбофилических состояний.

Отдельного упоминания заслуживает этот синдром у детей. Благодаря некоторым особенностям, свойственным растущему организму (см. выше), диагноз АФС не может быть поставлен, если у маленького пациента выявлены следующие заболевания:

эритема (лица или дискоидная);
артриты;
изъязвления слизистых;
плевриты любой этиологии (но без учета левожелудочковой недостаточности или тромбоэмболии легочной артерии);
иммунокомплексный гломерулонефрит с персистирующей протеинурией (больше 0,5 г/день);
перикардит (не считая инфаркта миокарда и уремию);
изначально имеющиеся антитела к ADNA II (нативная ДНК) или экстрагированным ядерным антигенам;
лимфопения (не более 1000 клеток на 1 мкл);
ребенок получает терапию, стимулирующую выработку ФЛ-антител;
высокий титр антинуклеарных антител.

Симптомы

Клинические проявления синдрома могут быть самыми разными, что нисколько не облегчает постановку правильного диагноза. Потому отдельные симптомы АФС (как и причины, их вызвавшие) сами по себе ничего не значат и должны рассматриваться в комплексе.

1. Венозные тромбозы. Самая распространенная патология (в основном страдают женщины). Наиболее вероятные места локализации — нижние конечности (чаще) или печень (реже). В случае отрыва тромба может возникнуть:

легочная гипертензия (сильное повышение давления в легочной артерии);
тромбоэмболия легочной артерии. Клинические проявления: одышка, резкая боль в грудной клетке, кровохарканье, кашель;
тромбоз центральной вены надпочечников. Клинические проявления: снижение АД (артериального давления), нарушение ЧСС (частоты сердечных сокращений), эффекты со стороны ЖКТ (боль в животе, рвота, тошнота, понос), судороги, потеря сознания.

2. Артериальные тромбозы в артериях…

…головного мозга. Клинические проявления: инсульт;
…сердца. Клинические проявления: инфаркт миокарда.

3. Гинекологическая патология. Клинические проявления: повышение АД, судороги, анализ мочи показывает наличие белка.

4. Поражение ЦНС (центральной нервной системы) разной степени тяжести, вплоть до инсульта. Клинические проявления:

нарушение когнитивных и двигательных функций;
частичная или полная потеря зрения, речи, слуха, чувствительности;
головная боль;
разнообразные психические расстройства;
кратковременная потеря сознания и обмороки;
судороги;
прогрессирующее слабоумие.

5. Поражение легких

тромбоэмболия легочной артерии (нередко многократная);

Признаки антифосфолипидного синдрома

интерстициальный фиброз легких (уплотнение легочной и неконтролируемый рост соединительной ткани, что приводит к легочной недостаточности);
легочная гипертензия.

6. Поражение сердечно-сосудистой системы

тромбоз сердечных сосудов с последующим инфарктом;
формирование тромбов в полости сердца;
поражение клапанов сердца;
повышение АД.

7. Заболевания крови и нарушение ее нормального состава

снижение уровня тромбоцитов без увеличения числа кровотечений;
снижение уровня гемоглобина и эритроцитов (гемолитическая анемия). Клинические проявления: головокружение, слабость, бледность или желтушность кожи.

8. Поражение ЖКТ

сильные внутренние кровотечения;
формирование язв;
инфаркт селезенки или кишечника.

9. Поражение почек (одной или двух)

повышение уровня белка в крови, которое не сопровождается нарушением функции почек;
острая почечная недостаточность. Клинические проявления: отеки, повышенный уровень АД (анализ мочи подтверждает негативные изменения).

10. Поражение печени

нарушение оттока крови;
повышение давления в портальной вене;
скопление жидкости в брюшной полости;
гибель клеток с развитием печеночной недостаточности.

11. Поражения глаз

из-за тромбоза мельчайших сосудов сетчатки больной может полностью или частично лишиться зрения.

12. Поражение кожи

расширение подкожной сосудистой сетки;
мраморный оттенок кожных покровов;
пятнистая или узелковая сыпь;
подкожные кровоизлияния;
появление язвенных очагов;
гангрена кончиков пальцев.

Диагностика

Антифосфолипидный синдром относится к тем патологиям, принципы выявления которых для взрослых и детей несколько разнятся, хотя общие положения ведения больных разных возрастных категорий (как и их лечение) примерно одинаковые. Потому мы решили рассмотреть оба случая отдельно.

Стандартные мероприятия, помогающие определить наличие АФС

1. Сбор анамнеза и предварительный осмотр

обстоятельный разговор с пациентом с выявлением имевших место в прошлом возможных признаков синдрома (частые кровоизлияния, внезапная потеря зрения, изменение окраса кожи и т. п.);
анализ истории болезни (особенности, ранее проводившиеся обследования, результаты лечебных мероприятий);
если на приеме женщина, выявление хронических гинекологических проблем и патологий беременности: внутриутробная гибель плода, спонтанные аборты на раннем сроке;
общий осмотр с определением сердечного ритма (фонендоскоп, тонометр).

2. Лабораторные исследования

общий анализ крови: особое внимание врач обратит на повышенный уровень тромбоцитов и пониженный — эритроцитов, гемоглобина;
двойной анализ крови на наличие АФС-антител.

3. Выявление закупорки сосудов

УЗ-исследование и допплерография даст представление о состоянии сосудов, движении крови и наличии тромбов;
КТ и МРТ выявят скрытые патологии внутренних органов (легкие, печень, почки);
рентгенологическое исследование (при отсутствии беременности, если на приеме женщина);
ангиография определит проходимость даже небольших сосудов.

Критерии наличия АФС у ребенка

1. Клинические

случаи венозного или артериального тромбоза в любых органах или тканях;
наличие в медицинской карте задокументированных результатов доплеровского и гистологического исследований.

2. Лабораторные

высокий или умеренный уровень антител к кардиолипину (классов IgC, IgM), если анализ (с интервалом не менее 6 недель) был двойным: стандартным и иммуноферментным (в общем случае это касается не только детей, но и взрослых);
двойной анализ на волчаночный антикоагулянт (интервал между исследованиями — не менее полутора месяцев) дал положительный результат.

3. Семейные (наличие у ближайших родственников следующих заболеваний и патологий)

ранние инсульты и инфаркты (до 50 лет);
рецидивирующий тромбофлебит;
хронические ревматические заболевания;
проблемы с беременностью (эклампсия, преэклампсия, невынашивание).

Внимание! Диагноз «Антифосфолипидный синдром» у подростков и детей ставится при одновременном наличии обоих критериев (клинического и лабораторного), а также соответствующем семейном анамнезе!

Лечение

1. Борьба с аутоиммунным процессом

гормоны-глюкокортикостероиды.

2. Предотвращение образования тромбов и снижение свертываемости крови

препараты для разжижения крови;
обязательный каждодневный анализ на свертываемость крови;
аппаратная очистка крови (плазмаферез);
массированное лечение цитостатиками и глюкокортикостероидными гормонами;
при вторичном АФС — терапия основного заболевания.

Используемые медикаменты

варфарин: от 2,5 до 5 мг в сутки;
нефракционированный гепарин: начальная дозировка — 80 ЕД/кг массы тела, далее по 18 ЕД/кг массы тела в час;
низкомолекулярный гепарин: 1 мг/кг массы тела в сутки;
ацетилсалициловая кислота: от 75 до 80 мг в сутки;
гидроксихлорохин: 400 мг в сутки;
циклофосфамид: 2-3 мг/кг массы тела в сутки;
иммуноглобулин: от 0,2 до 2 г/кг массы тела в сутки.

Препараты, используемые при терапии беременных

преднизолон: 5 мг в сутки (максимальная доза — 15 мг);
метилпреднизолон: 4 мг в сутки;
человеческий иммуноглобулин: 25 мл через день (в I триместре);
альфа-2 интерферон: 1000 МЕ в сутки (начиная с 24 недели);
дипиридамол: от 75 до 150 мг в сутки;
пентоксифиллин: от 10 до 20 мг в сутки;
ацетилсалициловая кислота: от 80 до 100 мг в сутки (до 33-34 недели);
нефракционированный гепарин: 15000 ЕД в сутки (подкожно), 10000 ЕД в сутки (внутривенно) или 400 мл раствора (капельно);
надропарин кальция: 0,01 мл 2 раза в сутки;
далтепарин натрия: от 100 до 200 анти-Ха на 1 кг массы тела 1-2 раза сутки;
эноксопарин натрия: от 4000 до 10000 МЕ (40-100 мг) в сутки (подкожно).

Внимание! Лечение детей требует индивидуального подхода и тщательного подбора дозировки препаратов!

Осложнения

Их причины кроются в образовании сосудистых тромбов, что при неудачном стечении обстоятельств или недостаточно эффективном лечении может привести к таким проблемам (как у мужчин, так и у женщин):

стойкая инвалидность: инсульт, отягощенный неврологическим расстройством, потеря зрения;
недостаточность тех или иных органов (почек, надпочечников, печени);
гангрена удаленных отделов конечностей;
если синдром затрагивает несколько критически важных систем организма, может наступить полиорганная недостаточность и, в особо тяжелых случаях, летальный исход.

Профилактика

Она сводится к предотвращению повторных тромбозов, для чего применяются следующие медикаменты (когда наступает условная ремиссия):

глюкокортикостероидные гормоны: подавление разрушительного аутоиммунного процесса;
антикоагулянты: «разжижение» крови и предотвращение повторного образования тромбов;
иммуноглобулин: профилактика развития инфекционных процессов, увеличение уровня АФС-антител в крови.