Антифосфолипидный синдром (АФС)

Антифосфолипидный синдром (АФС) — это редкое заболевание, при котором иммунная система, призванная бороться с чужеродными клетками и защищать нас от внешних угроз, внезапно «глупеет» и начинает атаковать своих. Последствия такого сбоя ожидаемо печальные и зависят от многих факторов, но о нормальном самочувствии пациенту придется забыть. Лечение и диагностика аутоиммунных заболеваний — задача непростая, но совсем не безнадежная. В данном случае медикам приходится либо бороться с внешними проявлениями недуга, либо фактически перепрограммировать иммунную систему.

История болезни

Антифосфолипидный синдром как самостоятельное заболевание известен в медицине всего лет 30, когда характерный комплекс симптомов получил свое нынешнее название (1986 г.), а 8 годами позднее был предложен термин «синдром Хьюджа». Также иногда еще встречается название «синдром антикардиолипиновых антител», хотя общеупотребительным оно так и не стало.

Суть АФС состоит в том, что организм начинает вырабатывать антитела к собственным клеткам, воспринимая их как источник угрозы. Антифосфолипидный синдром отличается тем, что отторгаться начинают структурные компоненты так называемой клеточной стенки, тромбоциты и белковые составляющие крови, из-за чего значительно увеличивается вероятность формирования тромбов и, в самом тяжелом случае, закупорки сосудов.

Вопрос, касающийся распространенности синдрома среди разных групп населения, окончательно не прояснен. У мужчин он встречается в 5 раз реже, чем у представительниц прекрасного пола, но почему женщины оказались в столь «невыгодном» положении, неизвестно. Синдром у детей диагностируется также, но чаще все соответствующие симптомы наблюдаются у молодых людей.

Патогенез АФС, несмотря на множество исследований, остается невыясненным, из-за чего точная диагностика и адекватное лечение сильно затруднены. Также на сегодняшний день специфический анализ на антифосфолипидный синдром науке неизвестен, потому медикам приходится довольствоваться в основном косвенными данными. У детей и подростков с неустоявшейся иммунной системой и резкими скачками гормонального фона диагностика из-за этого особенно проблематична.

Виды АФС

Если ориентироваться на общепринятую классификацию, то можно выделить 2 варианта АФС:

1. Первичный. Является самостоятельным патологическим процессом, но из-за того, что распознавание синдрома затруднено, такой диагноз может быть поставлен после длительного наблюдения в условиях стационара. Что у некоторых групп пациентов (детей, мужчин, привыкших зарабатывать деньги) по понятным причинам не всегда возможно в должном объеме. Да и многие женщины, озабоченные семейными проблемами, вряд ли согласятся на длительное «выключение из жизни».

2. Вторичный. Развивается на фоне уже имеющихся у пациента патологий, но не является их прямым следствием. Спровоцировать антифосфолипидный синдром могут как другие аутоиммунные заболевания (красная волчанка), так и проблемы костно-мышечной системы. Для такой формы синдрома характерен обширный тромбоз, осложненный полиорганной недостаточностью, и некоторые другие симптомы, а лечение оказывается неэффективным. Наиболее вероятные основные заболевания, патологии или факторы риска:

• медикаментозная терапия;
• различные аутоиммунные, ревматические и инфекционные заболевания;
• злокачественные новообразования.

На рубеже XX-XXI века такая классификация казалась исчерпывающей, но достаточно скоро стало ясно, что охватить все возможные варианты синдрома она не в состоянии. Потому в наши дни к ней условно добавляют еще 3 вида:

1. Катастрофический. Мультисистемная патология, захватывающая одновременно несколько органов. При этом локализованные тромбозы микроциркуляторного русла можно выявить по присутствию антител к фосфолипидам и диссеминированной внутрисосудистой активации свертываемости крови. Важнейший диагностический критерий — вовлечение в процесс не менее 3 органов.
2. Неонатальный. Редчайшая патология, диагностируемая, только у детей нескольких недель от роду. Ее причина — высокий уровень антифосфолипидных антител в организме матери. Вероятность выхаживания детей с неонатальным АФС есть, но до родов дело чаще всего не доходит, а беременность заканчивается выкидышем.
3. Серонегативный/серопозитивный. Отличается наличием специфических антител, реагирующих на те или иные химические (фосфатидилхолин, фосфатидилэтаноламин). Такой диагноз ставится только после того, как исключена вероятность иных тромбофилических состояний.

Отдельного упоминания заслуживает этот синдром у детей. Благодаря некоторым особенностям, свойственным растущему организму, диагноз АФС не может быть поставлен, если у маленького пациента выявлены следующие заболевания:

• эритема (лица или дискоидная);
• артриты;
• изъязвления слизистых;
• плевриты любой этиологии (но без учета левожелудочковой недостаточности или тромбоэмболии легочной артерии);
• иммунокомплексный гломерулонефрит с персистирующей протеинурией (больше 0,5 г/день);
• перикардит (не считая инфаркта миокарда и уремию);
• изначально имеющиеся антитела к ADNA II (нативная ДНК) или экстрагированным ядерным антигенам;
• лимфопения (не более 1000 клеток на 1 мкл);
• ребенок получает терапию, стимулирующую выработку ФЛ-антител;
• высокий титр антинуклеарных антител.

Симптомы

Клинические проявления синдрома могут быть самыми разными, что нисколько не облегчает постановку правильного диагноза. Потому отдельные симптомы АФС (как и причины, их вызвавшие) сами по себе ничего не значат и должны рассматриваться в комплексе.

1. Венозные тромбозы. Самая распространенная патология (в основном страдают женщины). Наиболее вероятные места локализации — нижние конечности или печень. В случае отрыва тромба может возникнуть:

• Легочная гипертензия (сильное повышение давления в легочной артерии).
• Тромбоэмболия легочной артерии. Клинические проявления: одышка, резкая боль в грудной клетке, кровохарканье, кашель.
• Тромбоз центральной вены надпочечников. Клинические проявления: снижение артериального давления, нарушение частоты сердечных сокращений, эффекты со стороны ЖКТ (боль в животе, рвота, тошнота, понос), судороги, потеря сознания.

2. Артериальные тромбозы в артериях…

• …головного мозга. Последствие: инсульт;
• …сердца. Результат: инфаркт миокарда.

3. Гинекологическая патология. Клинические проявления: повышение АД, судороги, анализ мочи показывает наличие белка.

4. Поражения центральной нервной системы разной степени тяжести, вплоть до инсульта. Клинические проявления:

• нарушение когнитивных и двигательных функций;
• частичная или полная потеря зрения, речи, слуха, чувствительности;
• головная боль;
• разнообразные психические расстройства;
• кратковременная потеря сознания и обмороки;
• судороги;
• прогрессирующее слабоумие.

5. Поражение легких:

• тромбоэмболия легочной артерии (нередко многократная);



• интерстициальный фиброз легких (уплотнение легочной и неконтролируемый рост соединительной ткани, что приводит к легочной недостаточности);
• легочная гипертензия.

6. Поражение сердечно-сосудистой системы

• тромбоз сердечных сосудов с последующим инфарктом;
• формирование тромбов в полости сердца;
• поражение клапанов сердца;
• повышение АД.

7. Заболевания крови и нарушение ее нормального состава:

• снижение уровня тромбоцитов без увеличения числа кровотечений;
• снижение уровня гемоглобина и эритроцитов (гемолитическая анемия). Клинические проявления: головокружение, слабость, бледность или желтушность кожи.

8. Поражение ЖКТ:

• сильные внутренние кровотечения;
• формирование язв;
• инфаркт селезенки или кишечника.

9. Поражение почек (одной или двух):

• повышение уровня белка в крови, которое не сопровождается нарушением функции почек;
• острая почечная недостаточность. Клинические проявления: отеки, повышенный уровень АД (анализ мочи подтверждает негативные изменения).

10. Поражение печени:

• нарушение оттока крови;
• повышение давления в портальной вене;
• скопление жидкости в брюшной полости;
• гибель клеток с развитием печеночной недостаточности.

11. Поражения глаз:

• из-за тромбоза мельчайших сосудов сетчатки больной может полностью или частично лишиться зрения.

12. Поражение кожи:

• расширение подкожной сосудистой сетки;
• мраморный оттенок кожных покровов;
• пятнистая или узелковая сыпь;
• подкожные кровоизлияния;
• появление язвенных очагов;
• гангрена кончиков пальцев.

Диагностика

Антифосфолипидный синдром относится к тем патологиям, принципы выявления которых для взрослых и детей несколько разнятся, хотя общие положения ведения больных разных возрастных категорий (как и их лечение) примерно одинаковые. Потому мы решили рассмотреть оба случая отдельно.

Как определить АФС?

1. Сбор анамнеза и предварительный осмотр:

• обстоятельный разговор с пациентом с выявлением имевших место в прошлом возможных признаков синдрома (частые кровоизлияния, внезапная потеря зрения, изменение окраса кожи и т. п.);
• анализ истории болезни (особенности, ранее проводившиеся обследования, результаты лечебных мероприятий);
• если на приеме женщина, выявление хронических гинекологических проблем и патологий беременности: внутриутробная гибель плода, спонтанные аборты на раннем сроке;
• общий осмотр с определением сердечного ритма (фонендоскоп, тонометр).

2. Лабораторные исследования:

• общий анализ крови: особое внимание врач обратит на повышенный уровень тромбоцитов и пониженный — эритроцитов, гемоглобина;
• двойной анализ крови на наличие АФС-антител.

3. Выявление закупорки сосудов:

• УЗ-исследование и допплерография даст представление о состоянии сосудов, движении крови и наличии тромбов;
• КТ и МРТ выявят скрытые патологии внутренних органов (легкие, печень, почки);
• рентгенологическое исследование (при отсутствии беременности, если на приеме женщина);
• ангиография определит проходимость даже небольших сосудов.

Критерии наличия АФС у детей

1. Клинические:

• случаи венозного или артериального тромбоза в любых органах или тканях;
• наличие в медицинской карте задокументированных результатов доплеровского и гистологического исследований.

2. Лабораторные:

• высокий или умеренный уровень антител к кардиолипину (классов IgC, IgM), если анализ (с интервалом не менее 6 недель) был двойным: стандартным и иммуноферментным (в общем случае это касается не только детей, но и взрослых);
• двойной анализ на волчаночный антикоагулянт (интервал между исследованиями — не менее полутора месяцев) дал положительный результат.

3. Семейные (наличие у ближайших родственников следующих заболеваний и патологий):

• ранние инсульты и инфаркты (до 50 лет);
• рецидивирующий тромбофлебит;
• хронические ревматические заболевания;
• проблемы с беременностью (эклампсия, преэклампсия, невынашивание).

Внимание! Диагноз «Антифосфолипидный синдром» у подростков и детей ставится при одновременном наличии обоих критериев (клинического и лабораторного), а также соответствующем семейном анамнезе!

Лечение

1. Борьба с аутоиммунным процессом:

• гормоны-глюкокортикостероиды.

2. Предотвращение образования тромбов и снижение свертываемости крови:

• препараты для разжижения крови;
• обязательный каждодневный анализ на свертываемость крови;
• аппаратная очистка крови (плазмаферез);
• массированное лечение цитостатиками и глюкокортикостероидными гормонами;
• при вторичном АФС — терапия основного заболевания.

Медикаменты

• варфарин: от 2,5 до 5 мг в сутки;
• нефракционированный гепарин: начальная дозировка — 80 ЕД/кг массы тела, далее по 18 ЕД/кг массы тела в час;
• низкомолекулярный гепарин: 1 мг/кг массы тела в сутки;
• ацетилсалициловая кислота: от 75 до 80 мг в сутки;
• гидроксихлорохин: 400 мг в сутки;
• циклофосфамид: 2-3 мг/кг массы тела в сутки;
• иммуноглобулин: от 0,2 до 2 г/кг массы тела в сутки.

Препараты от АФС при беременности

• преднизолон: 5 мг в сутки (максимальная доза — 15 мг);
• метилпреднизолон: 4 мг в сутки;
• человеческий иммуноглобулин: 25 мл через день (в I триместре);
• альфа-2 интерферон: 1000 МЕ в сутки (начиная с 24 недели);
• дипиридамол: от 75 до 150 мг в сутки;
• пентоксифиллин: от 10 до 20 мг в сутки;
• ацетилсалициловая кислота: от 80 до 100 мг в сутки (до 33-34 недели);
• нефракционированный гепарин: 15000 ЕД в сутки (подкожно), 10000 ЕД в сутки (внутривенно) или 400 мл раствора (капельно);
• надропарин кальция: 0,01 мл 2 раза в сутки;
• далтепарин натрия: от 100 до 200 анти-Ха на 1 кг массы тела 1-2 раза сутки;
• эноксопарин натрия: от 4000 до 10000 МЕ (40-100 мг) в сутки (подкожно).

Внимание! Лечение детей требует индивидуального подхода и тщательного подбора дозировки препаратов!

Реабилитация

Рекомендации пациентам на время реабилитации:

• избегайте состояния длительной неподвижности (авиаперелет, многочасовая поездка в машине);
• откажитесь от травмоопасных видов спорта (особенно если лечение строится на основе непрямых коагулянтов);
• женщинам не следует применять пероральные контрацептивы, а также планировать беременность при лечении варфарином (его следует заменить на гепарин с ацетилсалициловой кислотой);
• «диетическая» терапия: ограничьте употребление продуктов с высоким содержанием витамина K (шпинат, лук, капуста, огурец, морковь, помидоры, яблоки, бананы).

Осложнения

Их причины кроются в образовании сосудистых тромбов, что при неудачном стечении обстоятельств или недостаточно эффективном лечении может привести к таким проблемам (как у мужчин, так и у женщин):

• стойкая инвалидность: инсульт, отягощенный неврологическим расстройством, потеря зрения;
• недостаточность тех или иных органов (почек, надпочечников, печени);
• гангрена удаленных отделов конечностей;
• если синдром затрагивает несколько критически важных систем организма, может наступить полиорганная недостаточность и, в особо тяжелых случаях, летальный исход.

Профилактика

Она сводится к предотвращению повторных тромбозов, для чего применяются следующие медикаменты (когда наступает условная ремиссия):

• глюкокортикостероидные гормоны: подавление разрушительного аутоиммунного процесса;
• антикоагулянты: «разжижение» крови и предотвращение повторного образования тромбов;
• иммуноглобулин: профилактика развития инфекционных процессов, увеличение уровня АФС-антител в крови.