Антифосфолипидный синдром (АФС)

Антифосфолипидный синдром (АФС)

Медицина как наука возникла очень давно — едва ли не с первых дней истории человечества. И со многими заболеваниями, ранее считавшимися неизлечимыми, она научилась успешно бороться. Их симптомы хорошо изучены, причины известны, определен патогенез, диагностика не представляет каких-либо сложностей, а лечение при своевременно обращении к врачу чаще всего бывает успешным. Потому большинство проблем со здоровьем (сбой работы какого-либо органа, инфекционное заражение, различные нарушения систем организма) при современном уровне развития медицины уже не являются приговором, а «всего лишь» — диагнозом разной степени тяжести. Но некоторые заболевания включают внутренние механизмы саморазрушения, и совершенно здоровый человек, ведущий правильный образ жизни, начинает на глазах превращаться в инвалида.

Антифосфолипидный синдром (АФС), о котором мы сегодня поговорим, все еще представляет собой загадку. Это редкое заболевание, при котором иммунная система, призванная бороться с чужеродными клетками и защищать нас от внешних угроз, внезапно «глупеет» и начинает атаковать своих. Последствия такого сбоя ожидаемо печальные и зависят от многих факторов, но о здоровье (или хотя бы нормальном самочувствии) пациенту придется забыть. Лечение и диагностика аутоиммунных заболеваний (и АФС — вовсе не исключение) — задача непростая, но, уточним, совсем не безнадежная. В данном случае медикам приходится либо бороться с внешними проявлениями недуга, либо фактически перепрограммировать иммунную систему.


Базовые понятия

Антифосфолипидный синдром как самостоятельное заболевание известен в медицине всего лет 30, когда характерный комплекс симптомов получил свое нынешнее название (1986 г.), а 8 годами позднее был предложен термин «синдром Хьюджа». Также иногда еще встречается название «синдром антикардиолипиновых антител», хотя общеупотребительным оно так и не стало.

Суть АФС (как и любого другого аутоиммунного заболевания) состоит в том, что организм начинает вырабатывать антитела к собственным клеткам, воспринимая их как источник угрозы. Антифосфолипидный синдром отличается тем, что отторгаться начинают структурные компоненты так называемой клеточной стенки, тромбоциты и белковые составляющие крови, из-за чего значительно увеличивается вероятность формирования тромбов и, в самом тяжелом случае, закупорки сосудов.

Вопрос, касающийся распространенности синдрома среди разных групп населения, окончаАФС синдромтельно не прояснен. У мужчин он встречается в 5 раз реже, чем у представительниц прекрасного пола, но почему женщины оказались в столь «невыгодном» положении, неизвестно. Синдром у детей диагностируется также, но чаще все соответствующие симптомы наблюдаются у молодых людей.

Следовательно, патогенез АФС, несмотря на множество исследований, остается невыясненным, из-за чего точная диагностика и адекватное лечение сильно затруднены. Также на сегодняшний день специфический анализ на антифосфолипидный синдром (или любое другое точное лабораторное исследование) науке неизвестен, потому медикам приходится довольствоваться в основном косвенными данными. У детей и подростков с неустоявшейся иммунной системой и резкими скачками гормонального фона диагностика из-за этого особенно проблематична.

Клинические варианты

Если ориентироваться на общепринятую классификацию (заметим особо, не претендующую на точность), то можно выделить 2 вида АФС:

1. Первичный. Является самостоятельным патологическим процессом, но из-за того, что распознавание синдрома затруднено, такой диагноз может быть поставлен после длительного наблюдения в условиях стационара. Что у некоторых групп пациентов (детей, мужчин, привыкших зарабатывать деньги) по понятным причинам не всегда возможно в должном объеме. Да и многие женщины, озабоченные семейными проблемами, вряд ли согласятся на длительное «выключение из жизни».

2. Вторичный. Развивается на фоне уже имеющихся у пациента патологий, но, важное замечание, не является их прямым следствием. Спровоцировать антифосфолипидный синдром могут как другие аутоиммунные заболевания (красная волчанка), так и проблемы костно-мышечной системы. Для такой формы синдрома характерен обширный тромбоз, осложненный полиорганной недостаточностью, и некоторые другие симптомы, а лечение оказывается неэффективным. Наиболее вероятные основные заболевания, патологии или факторы риска:

  • медикаментозная терапия;
  • различные аутоиммунные, ревматические и инфекционные заболевания;
  • злокачественные новообразования.

Антифосфолипидный синдром патогенезНа рубеже XX-XXI века такая классификация казалась исчерпывающей, но достаточно скоро стало ясно, что охватить все возможные варианты синдрома она не в состоянии. Потому в наши дни к ней условно добавляют еще 3 вида:

  1. Катастрофический. Мультисистемная патология, захватывающая одновременно несколько органов. При этом локализованные тромбозы микроциркуляторного русла можно выявить по присутствию антител к фосфолипидам и диссеминированной внутрисосудистой активации свертываемости крови. Важнейший диагностический критерий — вовлечение в процесс не менее 3 органов.
  2. Неонатальный. Редчайшая патология, диагностируемая, как несложно понять из названия, только у детей нескольких недель от роду. Ее причина — высокий уровень антифосфолипидных антител в организме матери. Вероятность выхаживания детей с неонатальным АФС есть, но до родов, увы, дело чаще всего не доходит, а беременность заканчивается выкидышем.
  3. Серонегативный/серопозитивный. Отличается наличием специфических антител, реагирующих на те или иные химические (фосфатидилхолин, фосфатидилэтаноламин). Такой диагноз ставится только после того, как исключена вероятность иных тромбофилических состояний.

Отдельного упоминания заслуживает этот синдром у детей. Благодаря некоторым особенностям, свойственным растущему организму (см. выше), диагноз АФС не может быть поставлен, если у маленького пациента выявлены следующие заболевания:

  • эритема (лица или дискоидная);
  • артриты;
  • изъязвления слизистых;
  • плевриты любой этиологии (но без учета левожелудочковой недостаточности или тромбоэмболии легочной артерии);
  • иммунокомплексный гломерулонефрит с персистирующей протеинурией (больше 0,5 г/день);
  • перикардит (не считая инфаркта миокарда и уремию);
  • изначально имеющиеся антитела к ADNA II (нативная ДНК) или экстрагированным ядерным антигенам;
  • лимфопения (не более 1000 клеток на 1 мкл);
  • ребенок получает терапию, стимулирующую выработку ФЛ-антител;
  • высокий титр антинуклеарных антител.

Симптомы

Антифосфолипидный синдром симптомыКлинические проявления синдрома могут быть самыми разными, что нисколько не облегчает постановку правильного диагноза. Потому отдельные симптомы АФС (как и причины, их вызвавшие) сами по себе ничего не значат и должны рассматриваться в комплексе.

1. Венозные тромбозы. Самая распространенная патология (в основном страдают женщины). Наиболее вероятные места локализации — нижние конечности (чаще) или печень (реже). В случае отрыва тромба может возникнуть:

  • легочная гипертензия (сильное повышение давления в легочной артерии);
  • тромбоэмболия легочной артерии. Клинические проявления: одышка, резкая боль в грудной клетке, кровохарканье, кашель;
  • тромбоз центральной вены надпочечников. Клинические проявления: снижение АД (артериального давления), нарушение ЧСС (частоты сердечных сокращений), эффекты со стороны ЖКТ (боль в животе, рвота, тошнота, понос), судороги, потеря сознания.

2. Артериальные тромбозы в артериях…

  • …головного мозга. Клинические проявления: инсульт;
  • …сердца. Клинические проявления: инфаркт миокарда.

3. Гинекологическая патология. Клинические проявления: повышение АД, судороги, анализ мочи показывает наличие белка.

4. Поражение ЦНС (центральной нервной системы) разной степени тяжести, вплоть до инсульта. Клинические проявления:

  • нарушение когнитивных и двигательных функций;
  • частичная или полная потеря зрения, речи, слуха, чувствительности;
  • головная боль;
  • разнообразные психические расстройства;
  • кратковременная потеря сознания и обмороки;
  • судороги;
  • прогрессирующее слабоумие.

5. Поражение легких

  • тромбоэмболия легочной артерии (нередко многократная);
  • Признаки антифосфолипидного синдрома

  • интерстициальный фиброз легких (уплотнение легочной и неконтролируемый рост соединительной ткани, что приводит к легочной недостаточности);
  • легочная гипертензия.

6. Поражение сердечно-сосудистой системы

  • тромбоз сердечных сосудов с последующим инфарктом;
  • формирование тромбов в полости сердца;
  • поражение клапанов сердца;
  • повышение АД.

7. Заболевания крови и нарушение ее нормального состава

  • снижение уровня тромбоцитов без увеличения числа кровотечений;
  • снижение уровня гемоглобина и эритроцитов (гемолитическая анемия). Клинические проявления: головокружение, слабость, бледность или желтушность кожи.

8. Поражение ЖКТ

  • сильные внутренние кровотечения;
  • формирование язв;
  • инфаркт селезенки или кишечника.

9. Поражение почек (одной или двух)

  • повышение уровня белка в крови, которое не сопровождается нарушением функции почек;
  • острая почечная недостаточность. Клинические проявления: отеки, повышенный уровень АД (анализ мочи подтверждает негативные изменения).

10. Поражение печени

  • нарушение оттока крови;
  • повышение давления в портальной вене;
  • скопление жидкости в брюшной полости;
  • гибель клеток с развитием печеночной недостаточности.

11. Поражения глаз

  • из-за тромбоза мельчайших сосудов сетчатки больной может полностью или частично лишиться зрения.

Первичный антифосфолипидный синдром12. Поражение кожи

  • расширение подкожной сосудистой сетки;
  • мраморный оттенок кожных покровов;
  • пятнистая или узелковая сыпь;
  • подкожные кровоизлияния;
  • появление язвенных очагов;
  • гангрена кончиков пальцев.

Диагностика

Антифосфолипидный синдром относится к тем патологиям, принципы выявления которых для взрослых и детей несколько разнятся, хотя общие положения ведения больных разных возрастных категорий (как и их лечение) примерно одинаковые. Потому мы решили рассмотреть оба случая отдельно.

Стандартные мероприятия, помогающие определить наличие АФС

1. Сбор анамнеза и предварительный осмотр

  • обстоятельный разговор с пациентом с выявлением имевших место в прошлом возможных признаков синдрома (частые кровоизлияния, внезапная потеря зрения, изменение окраса кожи и т. п.);
  • анализ истории болезни (особенности, ранее проводившиеся обследования, результаты лечебных мероприятий);
  • если на приеме женщина, выявление хронических гинекологических проблем и патологий беременности: внутриутробная гибель плода, спонтанные аборты на раннем сроке;
  • общий осмотр с определением сердечного ритма (фонендоскоп, тонометр).

2. Лабораторные исследования

  • общий анализ крови: особое внимание врач обратит на повышенный уровень тромбоцитов и пониженный — эритроцитов, гемоглобина;
  • двойной анализ крови на наличие АФС-антител.

3. Выявление закупорки сосудов

  • УЗ-исследование и допплерография даст представление о состоянии сосудов, движении крови и наличии тромбов;
  • КТ и МРТ выявят скрытые патологии внутренних органов (легкие, печень, почки);
  • рентгенологическое исследование (при отсутствии беременности, если на приеме женщина);
  • ангиография определит проходимость даже небольших сосудов.

Критерии наличия АФС у ребенка

1. Клинические

  • случаи венозного или артериального тромбоза в любых органах или тканях;
  • наличие в медицинской карте задокументированных результатов доплеровского и гистологического исследований.

Антифосфолипидный синдром диагностика 2. Лабораторные

  • высокий или умеренный уровень антител к кардиолипину (классов IgC, IgM), если анализ (с интервалом не менее 6 недель) был двойным: стандартным и иммуноферментным (в общем случае это касается не только детей, но и взрослых);
  • двойной анализ на волчаночный антикоагулянт (интервал между исследованиями — не менее полутора месяцев) дал положительный результат.

3. Семейные (наличие у ближайших родственников следующих заболеваний и патологий)

  • ранние инсульты и инфаркты (до 50 лет);
  • рецидивирующий тромбофлебит;
  • хронические ревматические заболевания;
  • проблемы с беременностью (эклампсия, преэклампсия, невынашивание).

Внимание! Диагноз «Антифосфолипидный синдром» у подростков и детей ставится при одновременном наличии обоих критериев (клинического и лабораторного), а также соответствующем семейном анамнезе!

Лечение

1. Борьба с аутоиммунным процессом

  • гормоны-глюкокортикостероиды.

2. Предотвращение образования тромбов и снижение свертываемости крови

  • препараты для разжижения крови;
  • обязательный каждодневный анализ на свертываемость крови;
  • аппаратная очистка крови (плазмаферез);
  • массированное лечение цитостатиками и глюкокортикостероидными гормонами;
  • при вторичном АФС — терапия основного заболевания.

Используемые медикаменты

  • варфарин: от 2,5 до 5 мг в сутки;
  • нефракционированный гепарин: начальная дозировка — 80 ЕД/кг массы тела, далее по 18 ЕД/кг массы тела в час;
  • низкомолекулярный гепарин: 1 мг/кг массы тела в сутки;
  • ацетилсалициловая кислота: от 75 до 80 мг в сутки;
  • гидроксихлорохин: 400 мг в сутки;
  • циклофосфамид: 2-3 мг/кг массы тела в сутки;
  • иммуноглобулин: от 0,2 до 2 г/кг массы тела в сутки.

Препараты, используемые при терапии беременных

  • Антифосфолипидный синдром лечениепреднизолон: 5 мг в сутки (максимальная доза — 15 мг);
  • метилпреднизолон: 4 мг в сутки;
  • человеческий иммуноглобулин: 25 мл через день (в I триместре);
  • альфа-2 интерферон: 1000 МЕ в сутки (начиная с 24 недели);
  • дипиридамол: от 75 до 150 мг в сутки;
  • пентоксифиллин: от 10 до 20 мг в сутки;
  • ацетилсалициловая кислота: от 80 до 100 мг в сутки (до 33-34 недели);
  • нефракционированный гепарин: 15000 ЕД в сутки (подкожно), 10000 ЕД в сутки (внутривенно) или 400 мл раствора (капельно);
  • надропарин кальция: 0,01 мл 2 раза в сутки;
  • далтепарин натрия: от 100 до 200 анти-Ха на 1 кг массы тела 1-2 раза сутки;
  • эноксопарин натрия: от 4000 до 10000 МЕ (40-100 мг) в сутки (подкожно).

Внимание! Лечение детей требует индивидуального подхода и тщательного подбора дозировки препаратов!

Рекомендации на время реабилитации

  • избегайте состояния длительной неподвижности (авиаперелет, многочасовая поездка в машине);
  • откажитесь от травмоопасных видов спорта (особенно если лечение строится на основе непрямых коагулянтов);
  • женщинам не следует применять пероральные контрацептивы, а также планировать беременность при лечении варфарином (его следует заменить на гепарин с ацетилсалициловой кислотой);
  • «диетическая» терапия: ограничьте употребление продуктов с высоким содержанием витамина K (шпинат, лук, капуста, огурец, морковь, помидоры, яблоки, бананы).

Осложнения

Антифосфолипидный синдром у мужчинИх причины кроются в образовании сосудистых тромбов, что при неудачном стечении обстоятельств или недостаточно эффективном лечении может привести к таким проблемам (как у мужчин, так и у женщин):

  • стойкая инвалидность: инсульт, отягощенный неврологическим расстройством, потеря зрения;
  • недостаточность тех или иных органов (почек, надпочечников, печени);
  • гангрена удаленных отделов конечностей;
  • если синдром затрагивает несколько критически важных систем организма, может наступить полиорганная недостаточность и, в особо тяжелых случаях, летальный исход.

Профилактика

Она сводится к предотвращению повторных тромбозов, для чего применяются следующие медикаменты (когда наступает условная ремиссия):

  • глюкокортикостероидные гормоны: подавление разрушительного аутоиммунного процесса;
  • антикоагулянты: «разжижение» крови и предотвращение повторного образования тромбов;
  • иммуноглобулин: профилактика развития инфекционных процессов, увеличение уровня АФС-антител в крови.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.